陳炳龍，杜紅心，周 政

(重慶三峽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 401400)

EB病毒(EBV)是一種廣泛流行的病毒，在世界范圍內(nèi)，95%以上的成年人感染過該病毒[1]。發(fā)達(dá)國家的初次感染多發(fā)生于青少年，而發(fā)展中國家初次感染常發(fā)生在兒童期。在我國，EBV也是兒童感染的重要病原體[2]，兒童感染EBV后可無明顯癥狀，也可有發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝功能異常、脾大等非特異性表現(xiàn)，容易誤診。因此，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)EBV感染的診斷具有關(guān)鍵價(jià)值，是臨床診斷中不可缺少的依據(jù)。EBV感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜，相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目較多，目前，在判斷早期感染中，衣殼抗原IgM抗體(VCA-IgM)、VCA-IgG親和力及EBV-DNA是常用的指標(biāo)[3]。EBV-DNA作為病毒的成分，不受患者狀態(tài)的影響，理論上是一種更好的檢測(cè)靶向標(biāo)志物，但在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)與免疫方法結(jié)果存在差異，干擾疾病的診斷。本文擬通過回顧疑似患兒的EBV-DNA和EBV抗體檢測(cè)資料，對(duì)EBV-DNA、VCA-IgM及VCA-IgG親和力進(jìn)行比對(duì)、分析，尋找其診斷差異的原因，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年2-10月在本院就診，疑似為EBV急性感染的患兒154例作為研究對(duì)象，年齡1個(gè)月至12歲(中位年齡3歲)，其中男81例，女73例。大部分患兒有不同程度的納差、發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等癥狀，部分血常規(guī)淋巴細(xì)胞增高。每個(gè)患兒收集2份血液標(biāo)本，一份用于分離血清做EBV相關(guān)抗體檢測(cè)；另一份做EBV-DNA檢測(cè)，使用外周血白細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。

1.2儀器與試劑 羅氏LightCycler1.2熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀、美國熱電MK3酶標(biāo)儀。VCA-IgM、VCA-IgG親和力、早期抗原抗體IgG(EBVEA-IgG)、核抗原抗體IgG(EBVNA-IgG)檢測(cè)試劑盒(德國歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司)、EBV核酸擴(kuò)增PCR熒光檢測(cè)試劑盒(中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)。

1.3方法

1.3.1VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgG親和力、EBVEA-IgG、EBVNA-IgG檢測(cè) 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，陽性標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.3.2EBV-DNA檢測(cè) 使用EBV核酸擴(kuò)增PCR檢測(cè)外周血白細(xì)胞中EBV-DNA，嚴(yán)格按說明書操作，根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，以最佳臨界點(diǎn)103copy/mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)3種指標(biāo)親和力的一致性進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1低親和力VCA-IgG、VCA-IgM、EBV-DNA陽性率比較 154例標(biāo)本中VCA-IgG低親和力標(biāo)本占37.66%(58/154)，VCA-IgM陽性標(biāo)本占10.39%(16/154)，EBV-DNA陽性率為29.87%(46/154)。低親和力VCA-IgG與EBV-DNA陽性率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.014，P=0.906)，且明顯高于VCA-IgM陽性率(χ2=18.889，P<0.001；χ2=12.885，P<0.001)。此外，根據(jù)年齡，將患兒分為年齡≤4歲組和年齡>4歲組。結(jié)果顯示，低親和力VCA-IgG陽性率在年齡≤4歲組高于年齡>4歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。見表1。

表1 不同年齡組患兒VCA-IgG親和力、VCA-IgM、EBV-DNA陽性情況比較[n(%)]

2.2EBV-DNA、VCA-IgM、VCA-IgG親和力檢測(cè)結(jié)果的一致性研究 VCA-IgM與VCA-IgG親和力(Kappa=0.257)、EBV-DNA檢測(cè)結(jié)果(Kappa=0.237)之間具有較差的一致性；而EBV-DNA與VCA-IgG親和力檢測(cè)結(jié)果間無一致性(Kappa=-0.009)。

2.3EBV-DNA、VCA-IgM、VCA-IgG親和力檢測(cè)結(jié)果組合模式分析 3種檢測(cè)結(jié)果的組合表現(xiàn)出一定的特征，主要為單獨(dú)EBV-DNA陽性及單獨(dú)低親和力VCA-IgG模式占所有EBV-DNA陽性標(biāo)本及低親和力VCA-IgG標(biāo)本的比例較高，分別為60.9%(28/46)、63.8%(37/58)，明顯高于單獨(dú)VCA-IgM陽性標(biāo)本所占比例[6.25%(1/16)]。VCA-IgM陽性+VCA-IgG低親和力共4例；VCA-IgM陽性+EBV-DNA陽性共1例；EBV-DNA陽性+VCA-IgG低親和力共7例；VCA-IgM陽性+EBV-DNA陽性+VCA-IgG低親和力共10例。

表2 低親和力VCA-IgG、VCA-IgM、EBV-DNA與其他抗體間關(guān)系[n(%)]

2.4EBV-DNA、低親和力VCA-IgG、VCA-IgM在不同感染階段的分布規(guī)律 在本研究的154例標(biāo)本中，3種檢測(cè)陽性標(biāo)本都伴有VCA-IgG陽性。檢測(cè)EBVEA-IgG、恢復(fù)期抗體EBVNA-IgG，以同時(shí)VCA-IgG、EBVNA-IgG陽性為既往感染，同時(shí)VCA-IgG、EBVEA-IgG陽性為近期感染，單獨(dú)VCA-IgG陽性為不確定感染階段，將VCA-IgG陽性標(biāo)本分為3組，進(jìn)一步分析VCA-IgG低親和力、VCA-IgM、EBV-DNA在3組中的分布規(guī)律，結(jié)果顯示，既往感染的患兒，3種抗體的陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；近期感染的患兒，3種抗體的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.873)，且VCA-IgM與VCA-IgG低親和力、VCA-IgM與EBV-DNA、EBV-DNA與VCA-IgG低親和力的Kappa值分別為1.000、0.609、0.609；不確定感染階段的患兒，3種抗體的陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，一致性也較差(Kappa值分別為0.107、0.081、-0.176)。見表2。

3 討 論

EBV是一種常見的病毒，VCA-IgM是使用最早、也是文獻(xiàn)報(bào)道中最常見的早期感染標(biāo)志，但是由于兒童產(chǎn)生VCA-IgM的能力不足，VCA-IgM陽性率偏低，僅檢測(cè)VCA-IgM容易發(fā)生漏診[5]。因此，對(duì)VCA-IgM陰性的可疑樣本需要進(jìn)一步檢測(cè)，VCA-IgG親和力檢測(cè)和EBV-DNA是最主要的補(bǔ)充檢測(cè)方法[6-7]。VCA-IgG親和力檢測(cè)發(fā)展時(shí)間較長，其診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，與VCA-IgM相同，也為早期感染指標(biāo)。EBV-DNA檢測(cè)雖在臨床檢驗(yàn)中廣泛應(yīng)用，但這些關(guān)于EBV-DNA檢測(cè)在兒童早期感染中診斷價(jià)值的研究結(jié)論并不完全一致[8-9]，因此此項(xiàng)檢測(cè)尚需詳細(xì)評(píng)價(jià)。

本研究的數(shù)據(jù)顯示，EBV-DNA和低親和力VCA-IgG陽性率明顯高于VCA-IgM，與其他報(bào)道一致[9-11]。EBV-DNA和低親和力VCA-IgG之間陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是二者在不同年齡組之間分布規(guī)律則不同，低親和力VCA-IgG陽性率在年齡≤4歲組與年齡>4歲組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，而EBV-DNA陽性率在兩年齡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

進(jìn)一步研究3者之間的一致性，結(jié)果顯示，VCA-IgM與VCA-IgG親和力及EBV-DNA之間存在較弱的一致性(Kappa值分別為0.257、0.237)，而VCA-IgG親和力與EBV-DNA雖然陽性率較高，但欠缺有現(xiàn)實(shí)意義的一致性(Kappa=-0.009)。3項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的組合模式也證明了這一規(guī)律：單獨(dú)EBV-DNA陽性及單獨(dú)低親和力VCA-IgG陽性標(biāo)本分別占EBV-DNA陽性及低親和力VCA-IgG陽性標(biāo)本的比例高達(dá)60.9%(28/46)、63.8%(37/58)，VCA-IgG低親和力同時(shí)EBV-DNA陽性的樣本僅7例。

以上數(shù)據(jù)表明EBV-DNA與傳統(tǒng)早期診斷指標(biāo)VCA-IgM、VCA-IgG親和力檢測(cè)有不同的臨床意義。由于EBV感染后，會(huì)終生攜帶該病毒。病毒處于潛伏期的患者外周血白細(xì)胞中仍然會(huì)存在一定量的EBV核酸，EBV-DNA用于EBV早期感染的診斷可能會(huì)存在假陽性，這也可能是EBV-DNA陽性率在年齡>4歲組較高的原因。在EBV急性感染末期可產(chǎn)生EBVEA-IgG、恢復(fù)期晚期產(chǎn)生EBVNA-IgG(可終身存在)，這兩種抗體常為近期感染與既往感染的指標(biāo)。為了分析造成EBV-DNA與VCA-IgM、VCA-IgG親和力這3種檢測(cè)差異過大的原因，本研究根據(jù)VCA-IgG、EBVNA-IgG及EBVEA-IgG將標(biāo)本分為既往感染、近期感染、不確定感染階段3組，分析3項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)在這3組中分布特征。結(jié)果顯示，19例既往感染患者中，沒有VCA-IgM陽性及低親和力VCA-IgG的標(biāo)本，但存在7例EBV-DNA陽性標(biāo)本，占所有EBV-DNA陽性標(biāo)本的15.22%(7/46)?？梢娡庵苎准?xì)胞EBV-DNA檢測(cè)用于EBV早期感染的診斷的確受到潛伏病毒的影響，其特異性可能低于VCA-IgM和VCA-IgG親和力檢測(cè)。為克服這個(gè)問題，部分醫(yī)院采用血漿作為EBV-DNA檢測(cè)標(biāo)本，陸海英等[12]也報(bào)道血漿的檢測(cè)結(jié)果與VCA-IgM相關(guān)性更好，但王克迪等[13]在對(duì)血液病患者EBV-DNA載量的研究中則顯示血漿檢測(cè)結(jié)果與白細(xì)胞并無差異。血漿中EBV-DNA是否受到潛伏于白細(xì)胞中的EBV影響還需更多的研究。

在9例近期感染樣本中，3種抗體陽性率均較高，陽性率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且一致性也較好(VCA-IgM與VCA-IgG低親和力、VCA-IgM與EBV-DNA、EBV-DNA與VCA-IgG低親和力的Kappa值分別為1.000、0.609、0.609)；但在108例不能確定階段的樣本中，3種抗體陽性率差異較大(P<0.01)，一致性也較差(Kappa值分別為0.107、0.081、-0.176)。有文獻(xiàn)報(bào)道，VCA-IgM、低親和力VCA-IgG及EBV-DNA在急性EBV感染病例中出現(xiàn)的時(shí)間不同，VCA-IgM一般在急性癥狀期達(dá)高峰，4～8周后消失[4]；EBV-DNA一般在感染后2周左右達(dá)到高峰，之后迅速下降[14]；而低親和力VCA-IgG抗體可能會(huì)存在相當(dāng)長一段時(shí)間[7]。由于臨床標(biāo)本往往單次采樣，極有可能存在EBV-DNA已經(jīng)出現(xiàn)而低親和力VCA-IgG尚未出現(xiàn)或急性感染末期EBV-DNA已經(jīng)低于檢測(cè)下限而低親和力VCA-IgG仍然存在。這也許是本研究中EBV-DNA與VCA-IgG親和力檢測(cè)不一致的另一原因。

綜上所述，EBV-DNA在急性EBV感染兒童中陽性率高于VCA-IgM，與低親和力VCA-IgG相近，但EBV-DNA與低親和力VCA-IgG在不同樣本中分布規(guī)律不一致，可能與其高峰濃度持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)。目前，關(guān)于EBV-DNA與VCA-IgG親和力一致性問題的報(bào)道較少，還需要嚴(yán)格研究進(jìn)行確認(rèn)。此外，EBV-DNA也受到既往感染潛伏病毒的干擾，因此，單獨(dú)依靠EBV-DNA診斷EBV急性感染可能還不夠可靠，但是EBV-DNA作為目前臨床常用的一種直接檢測(cè)病毒成分的方法，其潛力是不容置疑的。