武愛榮，晉 興，黃 波，曹義戰(zhàn)

(1.西安高新醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710075；2.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急診科，西安 710038)

布魯氏菌病簡(jiǎn)稱布病，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患性急、慢性細(xì)菌性傳染病，被列為我國乙類傳染病，其臨床特點(diǎn)有發(fā)熱、乏力、神經(jīng)痛、肌肉酸痛及關(guān)節(jié)痛等，嚴(yán)重危害人類健康。隨著養(yǎng)殖業(yè)、奶產(chǎn)業(yè)、肉食加工業(yè)及其他畜產(chǎn)品加工制造業(yè)的迅速發(fā)展，布魯氏菌病發(fā)病呈上升趨勢(shì)[1]，由于該病初期臨床表現(xiàn)與多種疾病相似，臨床難以鑒別，尤其在非疫區(qū)的散發(fā)病例易被誤診、漏診?，F(xiàn)收集2011年11月至2017年5月西安高新醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“本院”)確診的8例布魯氏菌病患者臨床資料，旨在討論非疫區(qū)布魯氏菌病的臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷，提高臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)工作者對(duì)布魯氏菌病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治，使患者得到及時(shí)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2011年11月至2017年5月經(jīng)血培養(yǎng)分離出布魯氏桿菌和(或)布魯氏菌凝集試驗(yàn)陽性者共8例，其中，呼吸科5例，內(nèi)分泌科1例，神經(jīng)內(nèi)科1例，心內(nèi)科1例。

1.2儀器與試劑 法國梅里埃Bact/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、VITEK2 COMPACT鑒定儀、GN鑒定卡和API20NE鑒定試劑、血瓊脂平板培養(yǎng)基。

1.3方法 回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、入院診斷、B超、影像學(xué)(X線片、CT、MRI)特點(diǎn)，尤其是實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)病原學(xué)特征。應(yīng)用法國梅里埃3D血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，并通過API20NE、VITEK2 COMPACT鑒定儀GN鑒定卡、常規(guī)生化試驗(yàn)及布魯氏桿菌血清凝集試驗(yàn)(SAT)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2007整理數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)特點(diǎn) 8例患者來本院就診前均不在本市居住，來自不同地區(qū)；女性5例，男性3例，年齡46.4(22.0，65.0)歲；潛伏期8(1，13)個(gè)月；4例無明確接觸史，4例有明確接觸史的患者，都與羊有密切接觸。李某家既往有圈養(yǎng)牛羊史，張某、楊某發(fā)病前曾與羊有密切接觸史，劉某家在2013年年初家中飼養(yǎng)的羊出現(xiàn)不明原因的成群死亡，其父在當(dāng)?shù)乇辉\斷為布魯氏菌??；流行季節(jié)發(fā)生在1～8月?；颊呔唧w流行病學(xué)資料見表1。

表1 患者流行病學(xué)資料

2.2臨床特征和誤診情況 8例患者均來自基層醫(yī)院，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，均以發(fā)熱、多汗、乏力等不明原因來院就診，其中3例以急性上呼吸道感染收住呼吸科。8例患者均在下午和夜間發(fā)熱明顯，最高體溫達(dá)41.5 ℃；均有關(guān)節(jié)疼痛的癥狀；4例患者體質(zhì)量減輕明顯，均超過5 kg；周某、董某、王某均以不明原因發(fā)熱就診呼吸科，其中王某經(jīng)B超檢查結(jié)果顯示膽囊炎、膽囊息肉，CT檢查結(jié)果提示肝腫大。任某頸部增粗1年，發(fā)熱2周，全身乏力、肌肉疼痛等癥狀來本院急診科，以“甲狀腺炎”收住內(nèi)分泌科，B超檢查顯示右側(cè)甲狀腺囊腺瘤及脾大，甲狀腺穿刺液病理檢查顯示顯示急性化膿性甲狀腺炎。李某全身關(guān)節(jié)游走性疼痛1個(gè)月，5 d前間斷發(fā)熱就診呼吸科，8 d前在外院行CT、MRI檢查，診斷“腰椎間盤突出癥”。鄭某間斷性心悸20余年，加重伴發(fā)熱1周就診心內(nèi)科。張某發(fā)熱9 d，咳嗽1 d住呼吸科，鼻竇CT檢查結(jié)果顯示慢性鼻竇炎。劉某以雙膝關(guān)節(jié)以下疼痛、麻木伴頭痛，行走緩慢2月余，住神經(jīng)內(nèi)科，行MRI檢查結(jié)果顯示頸、腰均有椎間盤輕度突出和骨質(zhì)增生。患者具體臨床特征和誤診情況見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室診斷

2.3.1血培養(yǎng)與SAT 8例血培養(yǎng)，平均3 d報(bào)警陽性；8例血培養(yǎng)陽性涂片、革蘭染色鏡檢均為革蘭陰性小球桿菌或小桿菌，呈細(xì)沙樣排列。該菌在有氧條件下，37 ℃培養(yǎng)24～48 h，血和巧克力平板上均形成圓形、突起、無色半透明、光滑濕潤、邊緣整齊、不溶血、直徑均約2～3 mm的小菌落，麥康凱平板上不生長。氧化酶試驗(yàn)和觸酶試驗(yàn)均陽性。第1例患者2次做甲狀腺穿刺及血培養(yǎng)，最初用API20NE均誤鑒定為91%苯丙酮酸嗜冷桿菌，但鑒定注釋為：可能為布魯菌屬的某些種、嚙蝕艾肯菌、人蒼白桿菌。結(jié)合病史，后經(jīng)陜西省疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)，結(jié)果顯示控布魯氏氏菌抗體檢查陽性，并將保存菌株用VITEK2 COMPACT鑒定儀GN鑒定卡復(fù)檢，結(jié)果為馬耳他布魯桿菌，最終確診為布魯氏菌病。其他7例也被鑒定為馬耳他布魯桿菌。8例患者在診治過程中，抽血送陜西省疾病預(yù)防控制中心做SAT檢查，7例患者SAT(+)，1例SAT(-)，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果8例最終確診為布魯氏菌病。

表2 患者臨床特征和誤診情況

注：+表示檢測(cè)結(jié)果為陽性；-表示檢測(cè)結(jié)果為陰性

2.3.2其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 8例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)平均值為4.85×109/L，3例降低，5例正常；紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶均升高；除張某血紅蛋白正常，其他7例均降低；任某甲狀腺功能指標(biāo)均高；腹部彩超均提示不同程度的脾大。MRI提示椎體病變2例。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，見表3。

2.3.3臨床診斷和治療 8例患者中有6例入院時(shí)初步診斷為發(fā)熱原因待查，其他2例入院時(shí)分別診斷為亞急性甲狀腺炎和急性上呼吸道感染，均被誤診。8例患者自入院到確診布魯氏菌病，平均用時(shí)10.6 d，任某是本院第1例確診患者，用時(shí)27 d；董某是第8例患者，用時(shí)6 d，臨床確診所用時(shí)間明顯縮短。在治療方面，4例有基礎(chǔ)疾病的患者經(jīng)在本院對(duì)癥進(jìn)行足療程治療，治愈出院；4例轉(zhuǎn)到傳染病院接受治療。

2.3.4診療中的預(yù)防措施 本院微生物實(shí)驗(yàn)室在鑒定第1例患者血培養(yǎng)和甲狀腺穿刺液培養(yǎng)時(shí)，由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足和鑒定試劑的局限性，生物安全防護(hù)做不到位，為防止實(shí)驗(yàn)室發(fā)生獲得性感染，緊急報(bào)告感染辦，同時(shí)讓所有參與實(shí)驗(yàn)的工作人員，口服復(fù)方磺胺甲噁唑，連服3 d，杜絕了感染事件發(fā)生。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室在高度懷疑所檢測(cè)細(xì)菌為布魯氏桿菌時(shí)，需第一時(shí)間通知臨床做好隔離和防護(hù)；通知感染辦，聯(lián)系防疫站，進(jìn)一步做SAT篩查。由于本院未設(shè)傳染病房，臨床在確診患者是布魯氏菌病時(shí)，均轉(zhuǎn)診到市傳染病院繼續(xù)治療。在診斷8例患者過程中，醫(yī)務(wù)人員均未發(fā)生感染。

表3 患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：-表示檢測(cè)結(jié)果為陰性

3 討 論

當(dāng)前布魯氏菌病的流行出現(xiàn)了新的趨勢(shì)，即從疫區(qū)到非疫區(qū)，從農(nóng)村到城市[2]；形式以多發(fā)的、分散的點(diǎn)狀流行代替了大規(guī)模爆發(fā)流行[3]。我國多見于內(nèi)蒙古、東北、西北等牧區(qū)，近年流行區(qū)域南移，全國布病疫情呈快速上升趨勢(shì)[4]。2000年以后，國內(nèi)布魯氏菌病疫情逐年上升，北方局部省份出現(xiàn)疫情暴發(fā)和流行[5]。本組病例中，3例來自陜西省的3個(gè)不同城市，均以農(nóng)業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)；來自山西的患者家中有養(yǎng)羊經(jīng)歷，而且羊曾出現(xiàn)成群死亡；來自河北的患者，從事皮毛加工行業(yè)，曾與羊有密切接觸史。所以，疫區(qū)農(nóng)民、牧民及畜產(chǎn)品販賣、加工等職業(yè)為高危人群。該病潛伏期7～60 d，平均2周，也有長達(dá)數(shù)月甚至超過1年。本組病例潛伏期是1～13個(gè)月，這使臨床醫(yī)生對(duì)患者實(shí)際感染的時(shí)間難以確定，影響對(duì)該病的診斷和治療。

布魯氏菌病患者臨床癥狀無特異性，發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛為該病共同的主要臨床表現(xiàn)，這與以往的相關(guān)報(bào)道基本一致[6]。但多數(shù)患者在發(fā)病初期曾有過不同的臨床處置方案(如應(yīng)用抗菌藥物等)，導(dǎo)致該病的流行特點(diǎn)不斷發(fā)生演變，臨床表現(xiàn)多樣且常有合并癥表現(xiàn)，加上傳播途徑和被傳染人群的改變，以及細(xì)菌鑒定錯(cuò)誤等原因均易導(dǎo)致誤診、漏診[7-10]。本組病例中，7例來自農(nóng)村，首次就診于村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村個(gè)體診所等基層及縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；其中2例以急性上呼吸道感染就診于本院，均被誤診，說明臨床醫(yī)生對(duì)該病的診治認(rèn)識(shí)不足。因此，醫(yī)務(wù)人員在接診發(fā)熱、多汗、乏力、血液、神經(jīng)、泌尿生殖、骨關(guān)節(jié)、及免疫等系統(tǒng)功能受損，常規(guī)治療效果不佳的患者時(shí)，要特別注意詢問流行病學(xué)資料，對(duì)不明原因發(fā)熱患者，同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，特別是血培養(yǎng)。掌握地方病和傳染病的流行特點(diǎn)和臨床特征，對(duì)高危人群及布魯氏菌病流行地區(qū)群眾進(jìn)行布魯氏菌病防治知識(shí)宣傳，對(duì)高危人群可以給予預(yù)防接種，對(duì)個(gè)體診所和基層醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，是減少布魯氏菌病發(fā)病和誤診的重要措施。

實(shí)驗(yàn)室對(duì)布魯氏菌病的診斷有重要作用，從發(fā)熱布魯氏菌病患者的血液中或慢性感染患者的組織(如骨髓)中分離出布魯氏桿菌是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。所以，當(dāng)血培養(yǎng)在3 d左右報(bào)警陽性，涂片經(jīng)革蘭染色鏡檢到淡染的陰性球桿菌，在血平板上生長為細(xì)小菌落、麥康凱平板上不生長，氧化酶、觸酶試驗(yàn)均陽性，吲哚試驗(yàn)陰性，特別是5 min內(nèi)尿素水解試驗(yàn)陽性的微生物應(yīng)被判定為布魯氏桿菌，并應(yīng)采取生物恐怖預(yù)防措施[11]。本院微生物實(shí)驗(yàn)室在鑒定第1例布魯氏菌病患者時(shí)，用時(shí)較長，一方面原因是實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)該菌的認(rèn)識(shí)不足；另一方面，實(shí)驗(yàn)室所使用的商品化鑒定試劑(如API 20NE)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，在鑒定生長較為緩慢及生化反應(yīng)模式相近的細(xì)菌種類時(shí)，誤鑒定率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，布魯氏桿菌可被誤鑒定為苯丙酮酸嗜冷桿菌或解脲寡源桿菌、人蒼白桿菌、支氣管敗血鮑特菌、動(dòng)物潰瘍伯格軍、莫拉菌屬或流感嗜血桿菌生物Ⅳ型等[3]。所以，要提高對(duì)該菌的準(zhǔn)確鑒定率，首先是提高實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)該菌的認(rèn)識(shí)，其次，建議細(xì)菌鑒定系統(tǒng)生產(chǎn)廠家應(yīng)該完善其數(shù)據(jù)庫中專家系統(tǒng)，當(dāng)鑒定為上述菌時(shí)，系統(tǒng)提示需與布魯氏桿菌鑒別，以免漏診及誤診。作為實(shí)驗(yàn)室診斷，分離布魯氏桿菌不僅可以提供病原學(xué)證據(jù)，而且有利于后續(xù)的研究分析[12]。

雖然血培養(yǎng)檢出布魯氏桿菌是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該菌對(duì)培養(yǎng)條件要求嚴(yán)格而且時(shí)間長，所以，對(duì)高度懷疑布魯氏菌病的患者，在進(jìn)行血培養(yǎng)的同時(shí)，可以做血清凝集試驗(yàn)。我國現(xiàn)行的《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 269-2007)規(guī)定SAT和分離布魯氏桿菌均為確診的檢測(cè)方法。SAT與臨床診斷有較高的符合率，結(jié)果可以顯示效價(jià)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的儀器要求低，能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛地開展[13]。本組病例，均在陜西省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行SAT檢測(cè)，只有1例陰性，可能與抗體效價(jià)低有關(guān)。該方法對(duì)慢性期的患者，不僅可以幫助診斷，還可以確定是否復(fù)發(fā)。

分子生物學(xué)鑒定是近年逐漸發(fā)展起來的技術(shù)，在布魯氏桿菌基因和蛋白檢測(cè)的基礎(chǔ)上，將布魯氏桿菌鑒定分型[14]。通過對(duì)該方法不斷地完善改進(jìn)，以及最新技術(shù)的應(yīng)用，布魯氏桿菌的鑒定分型手段呈多元化的趨勢(shì)，該技術(shù)必將成為我國布魯氏菌病的預(yù)防控制的支撐技術(shù)，同時(shí)為提高和擴(kuò)展布病防控能力提供新模式、新思路。

布魯氏桿菌是胞內(nèi)寄生菌，選擇易穿透細(xì)胞膜的藥物才能發(fā)揮作用，而且應(yīng)采取聯(lián)合用藥，保證足夠療程治療的原則。世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案為口服多西環(huán)素200 mg/d，聯(lián)合利福平600～900 mg/d，堅(jiān)持使用6～8周[15]。本文報(bào)道的8例患者，4例轉(zhuǎn)到地方傳染病院治療，4例均在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)貍魅静≡航邮苤委?。用藥期間要檢查肝功能指標(biāo)，同時(shí)服用護(hù)肝藥，防止肝功的受損。

綜上所述，布魯氏菌病早期診斷尤為重要，及時(shí)有效的治療可以迅速緩解患者癥狀，解除病痛，減少并發(fā)癥。非疫區(qū)的臨床醫(yī)生對(duì)患者早期癥狀和接觸史的掌握，實(shí)驗(yàn)室對(duì)布魯氏桿菌的認(rèn)知能力的提高、對(duì)患者血培養(yǎng)鑒定的及時(shí)準(zhǔn)確性，均是減少布魯氏桿菌病誤診的重要手段。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員，尤其是實(shí)驗(yàn)室工作人員，應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)工作。各疫區(qū)疾病防控部門，應(yīng)對(duì)高危人群和易感人群進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳，改進(jìn)試驗(yàn)方法，嚴(yán)密做好布魯氏桿菌的篩查和確診工作，降低發(fā)病率和感染率，減少布魯氏菌病由疫區(qū)向非疫區(qū)的擴(kuò)散。