李文舉，李亦梅

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊 830054)

關節(jié)置換術后，患者多伴急性疼痛，甚至高達30%的患者進一步發(fā)展為慢性疼痛[1]。使用預防性策略管理疼痛，可以減少術后急性疼痛強度和慢性疼痛的發(fā)展[2]。故髖關節(jié)及膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛十分重要，與患者術后生命質(zhì)量和功能康復關系密切[1,3]。局部浸潤鎮(zhèn)痛指將鎮(zhèn)痛藥物注射到術區(qū)周圍組織，達到外周鎮(zhèn)痛效果。鞘內(nèi)注射指通過硬膜外置管注入小劑量嗎啡等鎮(zhèn)痛藥達到中樞鎮(zhèn)痛目的。目前，局部浸潤與鞘內(nèi)注射嗎啡等為關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛常用方法[4-5]，但在不同研究中二者的選擇上存在爭議，近幾年來國際上進行了多項隨機對照試驗，研究兩種鎮(zhèn)痛效果及安全性存在差異。本研究旨在通過系統(tǒng)評價，為關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛藥物的臨床應用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料檢索 查閱2017年2月以前發(fā)表的關于關節(jié)置換術后局部浸潤與鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛的對比研究。計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE等生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。手工檢索英文已發(fā)表文獻，并進行文獻追溯。英文檢索詞包括：Local infiltration analgesia，LIA，Intrathecal morphine，Knee arthroplasty，TKA，Hip arthroplasty，Pain等。

1.2文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)研究對象為下肢關節(jié)置換術后患者，性別、種族、國籍不限；(2)局部浸潤與鞘內(nèi)注射對比行關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的臨床隨機對照試驗；(3)觀察指標：疼痛評分、術后嗎啡使用量、住院天數(shù)，屈膝角度、起立到行走用時，術后惡心、皮膚瘙癢及呼吸抑制發(fā)生率等。排除標準：(1)非隨機對照試驗；(2)沒有全文的文獻。

1.3文獻質(zhì)量評價 應用改良的Jadad評分量表進行文獻質(zhì)量評分，主要按照4個描述指標評價納入文獻的方法學質(zhì)量：即隨機分配的方法、分配方案的隱藏、盲法及失訪記錄。

1.4統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)作為效應量，計量資料采用加權均數(shù)差(WMD)作為效應量。以各效應量及其95%的可信區(qū)間(CI)表示結果。納入研究臨床異質(zhì)性檢驗(Q檢驗)無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)選擇固定效應模型進行Meta分析；有異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)則采用隨機效應模型分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 按照關鍵詞檢索到11 017篇文獻，最終按文獻納入與排除標準納入臨床隨機對照試驗(RCT)共10篇。見表1。

表1 納入研究的一般特征

續(xù)表1 納入研究的一般特征

注：M組為鞘內(nèi)注射組，L組為局部浸潤組，ASA為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

表2 納入研究的方法學基本信息

2.2納入研究的方法學基本信息 本研究中10篇RCT的方法學基本信息，見表2。

2.3Meta分析結果

2.3.1術后1 d行走時視覺模擬評分(VAS評分) 3項研究[6,10,13]報道了兩組術后1 d行走時VAS評分，3項研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=96%)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，局部浸潤組術后1 d行走時疼痛評分低于鞘內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=21.36，95%CI：1.82～40.90)。

2.3.2術后24 h內(nèi)嗎啡使用量比較 比較3項研究[6,7,10]兩組術后24 h內(nèi)嗎啡使用量，3項研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=71%)，采用隨機效應模型。結果顯示，局部浸潤組術后24 h內(nèi)嗎啡使用量低于鞘內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=9.05，95%CI：2.63～15.47)。

2.3.3術后3個月屈膝角度比較 比較2項研究[6,9]中兩組術后3個月屈膝角度，2項研究間無異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，兩組術后3個月屈膝角度比較，差異無統(tǒng)計意義(WMD=0.92，95%CI：-1.07～2.92；合并效應量的檢驗Z=0.91，P>0.05)。

2.3.4術后3 d起立到行走試驗時間比較 2項研究[6-7]報道兩組術后3 d起立到行走用時，2項研究間無異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，兩組術后3 d起立到行走用時差異無統(tǒng)計意義(WMD=-0.59，95%CI：-5.60～4.42；合并效應量的檢驗Z=0.23，P>0.05)。

2.3.5達到出院標準時間比較 4項研究[8,10,12,15]報道兩組術后達到出院標準時間，4項研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=99%)，采用隨機效應模型。結果顯示，局部浸潤組住院天數(shù)低于鞘內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=1.37，95%CI：0.18～2.55)]。

2.3.6術后24 h內(nèi)惡心發(fā)生率比較 4項研究[6,7,13,14]報道兩組術后24 h內(nèi)惡心發(fā)生率，4項研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=54%)，采用隨機效應模型。結果顯示，局部浸潤組24 h內(nèi)惡心發(fā)生率低于鞘內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=5.12，95%CI：2.15～12.20)。

2.3.7術后皮膚瘙癢發(fā)生率比較 4項研究[9,12-14]報道兩組術后皮膚瘙癢發(fā)生率，4項研究間無異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，局部浸潤組皮膚瘙癢發(fā)生率低于鞘內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=6.41，95%CI：2.31～17.76)。

2.3.8術后呼吸抑制發(fā)生率比較 3項研究[9,13-14]報道兩組術后呼吸抑制發(fā)生率，4項研究間無異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，兩組術后呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義(WMD=2.94，95%CI：0.30～28.85；合并效應量的檢驗Z=0.93，P>0.05)。

3 討 論

膝或髖關節(jié)置換術后有效鎮(zhèn)痛對早期康復出院十分重要[16]。鞘內(nèi)注射局部麻醉藥和阿片類藥物為關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛常規(guī)療法[17]。然而，有研究表明，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛產(chǎn)生較多尿潴留、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應，其使用需權衡利弊[18]。本次納入研究的文獻均為外文文獻，中文文獻未發(fā)現(xiàn)關于局部浸潤與鞘內(nèi)注射對比治療關節(jié)置換術后疼痛有效性及安全性差異的RCT報道，這反映在該方面國內(nèi)研究不足，也是本研究意義之所在。

有3項研究[6,10,13]直接描述了術后24 h內(nèi)VAS評分，另有研究通過術后24 h嗎啡使用量[6-7,10]、術后3個月屈膝角度[6,9]、術后3 d起立到行走用時[6,7]間接評價術后疼痛及關節(jié)功能。在VAS評分及嗎啡使用量方面，局部浸潤組優(yōu)于鞘內(nèi)注射組(P>0.05)；而屈膝角度及起立到行走用方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在臨床上，疼痛程度為影響關節(jié)功能重要因素之一，本研究中二者也表現(xiàn)為正相關。住院天數(shù)是術后康復進度的重要反映，4項研究[8,10,12,15]報道兩組術后達到出院標準時間，提示局部浸潤組住院天數(shù)較短。可見，在遠期(術后3個月以上)功能恢復上，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但在短期(術后3 d)鎮(zhèn)痛、功能恢復及縮短住院天數(shù)上，局部浸潤組有明顯優(yōu)勢。

當兩種方式適用于某同一適應證時，除了治療效果外，不良反應發(fā)生情況常左右著臨床醫(yī)生的選擇。本研究中有4項研究[6,7,13-14]描述了術后24 h內(nèi)惡心發(fā)生率、4項研究[9,12,13-14]描述了術后皮膚瘙癢發(fā)生率、3項研究[9,13,14]描述了術后呼吸抑制發(fā)生率，均為常見不良反應或嚴重并發(fā)癥。經(jīng)Meta分析，與鞘內(nèi)注射相比，局部浸潤組24 h內(nèi)惡心發(fā)生率、皮膚瘙癢發(fā)生率較低，兩組術后呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。除上述指標，根據(jù)單項研究描述，尿潴留[9,12]及便秘[12]在局部浸潤組發(fā)生率較低、術區(qū)感染[13-14]及切口并發(fā)癥[13-14]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而局部浸潤組短暫腓神經(jīng)麻痹[13-14]發(fā)生率較高，可能與局部注射操作增加腓神經(jīng)損傷風險有關，需在操作中避開腓神經(jīng)走行區(qū)域、精細操作?？傮w上，局部浸潤組不良反應發(fā)生率較低，安全性優(yōu)于鞘內(nèi)注射組。

DOBIE等[19]在96例膝關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛的隨機對照(分局部浸潤組與空白對照組)試驗中觀察到，局部浸潤組并沒有明顯降低術后24 h內(nèi)疼痛評分及嗎啡使用量，也并沒有提升術后24 h患者上下樓梯等運動功能，甚至在術后疼痛7～12 h內(nèi)，局部浸潤組疼痛評分更高。安全性方面未描述。

綜上所述，局部浸潤治療髖或膝關節(jié)置換術患者的術后疼痛是有效和安全的，可為關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。