張 軍，劉 莉

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院檢驗科，陜西漢中 723000)

慢性腎臟病(CKD)已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病之后又一種嚴(yán)重威脅人類健康的重要慢性疾病[1]。研究表明，心血管疾病是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的首位原因[2]。心臟瓣膜鈣化(VC)可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，臨床表現(xiàn)為心臟雜音、心肌缺血、功能失調(diào)、感染性心內(nèi)膜炎或心臟傳導(dǎo)功能障礙等[3-4]。研究顯示，25-羥維生素D3[25(OH)D3]在心血管鈣化過程中具有重要作用[5]。目前，尚不清楚25(OH)D3與晚期CKD患者心臟瓣膜鈣化的關(guān)系。本研究以2015年2月至2017年4月102例于本院治療的CKD 3～5期患者為研究對象，分析25(OH)D3對心臟瓣膜的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年4月于本院治療治療的102例CKD 3～5期患者為研究對象，其中男60例，女42例；年齡19～68歲，平均(46.0±12.5)歲；慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病18例，多囊腎10例，尿酸腎病8例，狼瘡腎炎6例，梗阻性腎病4例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI指南)，CKD分期3～5期；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、感染、急性肝腎衰竭、心臟瓣膜疾病和先天性心臟病等。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。根據(jù)是否合并VC，分為VC組(n=28)和非VC組(n=74)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、既往疾病史、吸煙飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

1.2.2生化指標(biāo) 采集患者靜脈血，檢測血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、血磷、血鈣、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、堿性磷酸酶(ALP)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(Alb)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和25(OH)D3。

1.2.3心功能檢查 采用Philips iv22心臟多普勒彩色超聲儀檢查心臟。VC診斷標(biāo)準(zhǔn)：多普勒彩色超聲檢查結(jié)果顯示1個以上的心臟瓣膜或瓣環(huán)上出現(xiàn)1 mm以上的強回聲。記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張內(nèi)徑(LVDd)和舒張期室間隔厚度(LVST)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 VC組和非VC組在CKD分期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腹主動脈鈣化、hs-CRP和25(OH)D3方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別n糖尿病[n(%)]高血壓[n(%)]繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[n(%)]腹主動脈鈣化[n(%)]血鈣(mmol/L,x±s)血磷(mmol/L,x±s)iPTH(pg/mL,x±s)VC組289(32.14)21(75.00)13(46.43)20(71.43)2.31±0.281.89±0.92256.35±38.59非VC組7423(31.08)50(67.57)7(9.46)6(8.11)2.29±0.251.95±0.86259.85±36.75t/χ20.8930.5115.3116.3510.8270.9020.810P0.1670.3890.0170.0050.1990.1650.202

組別nAlb(g/L,x±s)Hb(g/L,x±s)hs-CRP(mg/L,x±s)25(OH)D3(μg/L,x±s)TC(mmol/L,x±s)TG(mmol/L,x±s)LVEF(%,x±s)VC組2836.66±4.38130.26±22.536.67±1.229.36±2.514.20±0.661.82±0.6562.35±3.58非VC組7437.12±5.02128.71±23.654.54±1.3212.22±3.564.21±0.751.78±0.7161.52±3.18t/χ20.5390.7032.3582.3950.6850.7190.955P0.3790.2960.0250.0120.3190.2750.133

表2 中晚期CKD患者發(fā)生VC的影響因素分析

2.2多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CKD分期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腹主動脈鈣化、hs-CRP升高和25(OH)D3缺乏是中晚期CKD患者發(fā)生VC的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，近年來CKD的發(fā)病率呈上升趨勢，我國CKD發(fā)病率為10%～13%。水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等是CKD的主要臨床表現(xiàn)，其中鈣、磷代謝紊亂受到廣泛關(guān)注，長期鈣、磷代謝紊亂可造成軟組織鈣化，增加患者腎移植的難度。鈣缺乏及磷過多是鈣磷代謝紊亂的主要表現(xiàn)，CKD 2、3期患者可能存在維生素D相對缺乏和維生素D抵抗，甚至發(fā)生維生素D的絕對缺乏。維生素D缺乏可導(dǎo)致其靶器官功能障礙。維生素D具有減少糖尿病并發(fā)癥、對抗骨骼肌萎縮、改善促紅細(xì)胞生成素抵抗、改善認(rèn)知功能等作用。

VC是嚴(yán)重影響CKD患者生活質(zhì)量和健康水平的一種并發(fā)癥，該并發(fā)癥是腎臟疾病患者死亡的常見病因，合并VC的CKD患者病死率明顯高于CKD患者[6-7]。導(dǎo)致VC發(fā)生的影響因素較多，涉及患者自身因素和治療因素等。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南明確指出，除需關(guān)注甲狀旁腺激素和血鈣、血磷外，還需要進一步分析血清中相關(guān)激素的水平，如25(OH)D3和成纖維細(xì)胞生長因子等[8]。K/DOQI指南建議25(OH)D3>30 ng/mL表示充足[7]。既往多個研究顯示，CKD患者及健康人均會發(fā)生25(OH)D3缺乏，25(OH)D3與惡性腫瘤、代謝綜合征、血壓、自身免疫性疾病和哮喘等關(guān)系密切，其水平降低可導(dǎo)致70歲以上的老年人骨折的發(fā)生率增加[7-9]。同時，25(OH)D3缺乏還是CKD進展和死亡的獨立預(yù)測因子，還會造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生。維生素D代謝異常是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的原因之一，盡管CKD合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)病機制較為復(fù)雜，但高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏是其中環(huán)節(jié)之一[9]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是繼發(fā)于PTH基因表達增加和甲狀旁腺細(xì)胞增生而導(dǎo)致的PTH合成和分泌增加[10]。PTH由甲狀旁腺主細(xì)胞合成、釋放入血后迅速由肝、腎代謝。在CKD患者中，腎臟對PTH的降解減少，PTH 的去路進一步減少引起剩余PTH增多。因此，血液中測定的全段PTH升高不僅由于PTH的分泌增加，也與PTH的降解障礙有關(guān)。

維生素D又被稱為“陽光維生素”，是一種重要的脂溶性維生素，維生素D可在光照射下經(jīng)由皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化而來，進入機體后可在肝臟中經(jīng)羥化酶的作用生成25(OH)D3，最終在腎臟中形成25(OH)D3[9-11]。25(OH)D3具有半衰期長、穩(wěn)定性高的特點，可反映體內(nèi)維生素D存儲狀態(tài)。25(OH)D3的作用是促進小腸對鈣磷的吸收和促進骨骼中的鈣離子進入血液，其總體的效應(yīng)是促進血清鈣磷水平升高[12-13]。人體一旦發(fā)生25(OH)D3缺乏，其效應(yīng)是多方面的，可表現(xiàn)為多種器官功能障礙。本組數(shù)據(jù)顯示，合并VC的中晚期CKD患者血清25(OH)D3水平較高，25(OH)D3是中晚期CKD患者發(fā)生VC的獨立影響因素(P<0.05)。這可能主要是由于合并VC的CKD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者較多，多數(shù)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者服用過活性維生素D[14]。

合理使用活性維生素D可能有助于降低中晚期CKD患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，CKD分期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腹主動脈鈣化、hs-CRP是中晚期CKD患者發(fā)生VC的獨立影響因素。CKD分期越晚，合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腹主動脈鈣化、血清hs-CRP水平越高，越容易發(fā)生VC，與文獻[15-16]報道一致。

綜上所述，中晚期CKD患者容易發(fā)生VC，其中25(OH)D3水平與其具有一定相關(guān)性。