封 灝， 譚華橋，方 淳， 嚴(yán) 爍，徐霽充， 韓洪杰，馬 林

進(jìn)展性腦卒中（stroke in progression，SIP）指腦卒中發(fā)生后一段時(shí)間（6 h至2周）內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀仍呈進(jìn)行性或階梯式加重的缺血性腦卒中［1］，又稱為進(jìn)展性腦梗死、演變型卒中、惡化型卒中等，其判定標(biāo)準(zhǔn)通常依據(jù)加拿大神經(jīng)功能量表（CNS）評(píng)分下降≥1分、斯堪地那維亞卒中量表（SSS）評(píng)分下降≥2分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分下降≥3分、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分下降≥1分［2］等。SIP具有危險(xiǎn)因素多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、致殘率和病死率高等特點(diǎn)，內(nèi)科治療較為棘手。本研究回顧性分析血管內(nèi)介入治療的15例SIP患者臨床資料，初步評(píng)價(jià)早期血管內(nèi)干預(yù)的可行性、安全性及效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年10月至2017年6月采用血管內(nèi)介入治療的15例SIP患者臨床資料（表1）。其中男11例，女4例，年齡46～83歲；前循環(huán)病變10例，后循環(huán)病變5例；發(fā)病至病情進(jìn)展時(shí)間為24 h～14 d；單純頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄4例，單純頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴同側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）栓塞1例，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例，MCA M1段狹窄3例，雙側(cè)V4段閉塞1例，一側(cè)V4段閉塞伴對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄2例，一側(cè)V4段閉塞伴基底動(dòng)脈串聯(lián)重度狹窄2例；病情進(jìn)展期平均NIHSS評(píng)分為8.3±4.4。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病24 h～14 d期間經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科藥物治療仍表現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀加重；②神經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)責(zé)任病變區(qū)顱內(nèi)或顱外大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞；③責(zé)任病變區(qū)側(cè)支循環(huán)代償不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)病情進(jìn)展原因?yàn)楣Ｋ篮蟪鲅蚱渌馨l(fā)生新梗死；②存在近期大面積腦梗死灶；③嚴(yán)重感染、高熱、心腎功能不全、低血容量或全身性低血壓所致病情進(jìn)展。

1.2 影像學(xué)檢查與評(píng)估

所有患者均在病情進(jìn)展加重時(shí)接受頭顱CT平掃檢查，排除梗死后出血；接受腦血管MRA/CTA檢查重建，必要時(shí)接受螺旋CT灌注（CTP）成像檢查，檢測急性顱腦損傷后局部腦血流參數(shù)：局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、血液通過組織平均通過時(shí)間（MTT），并分析低灌注部位。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者常規(guī)口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）、硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d），用藥不足 3 d 者術(shù)中應(yīng)用替羅非班聯(lián)合抗血小板集聚藥物。

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，全身肝素化，造影確認(rèn)責(zé)任病變，遂行病變血管成形術(shù)——對(duì)重度狹窄，采用6 F/8 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Johnson&Johnson公司）超選至病變血管近端，球囊由小至大依次擴(kuò)張病變段，并視情況通過支架植入相關(guān)技術(shù)使殘留狹窄＜30%；對(duì)完全閉塞病變，采取9 F近端阻斷球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（意大利Invatec公司）分別阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈血流，微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管小心通過閉塞段，造影確認(rèn)位于血管真腔并遠(yuǎn)端血管通暢，以交換技術(shù)用球囊分次擴(kuò)張閉塞段，行支架植入術(shù)，沿導(dǎo)管回抽頸動(dòng)脈停滯血液約60 mL，直至抽吸血液無碎片，沿球囊放氣恢復(fù)血流；對(duì)責(zé)任病變?yōu)轱B內(nèi)2級(jí)分支血管閉塞，采用Solitaire FR支架（美國Medtronic公司）取栓后評(píng)估血流，伴發(fā)原位狹窄行球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)；對(duì)責(zé)任病變?yōu)閯?dòng)脈夾層，采用6 F/8 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管超選至病變血管近端，視血管病變程度行球囊預(yù)擴(kuò)后支架成形術(shù)。術(shù)中根據(jù)不同情況分別選用Gateway球囊、Sterling球囊（美國Boston科技公司）、Hyperform球囊（美國Medtronic公司）以及Enterprise支架（美國Johnson&Johnson 公司）、Wingspan 支架、Wallstent支架（美國 Boston 科技公司）、Protégé RX 支架（美國Medtronic公司）。

1.4 術(shù)后處理與療效評(píng)價(jià)隨訪

術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，檢測神經(jīng)功能，常規(guī)給予硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林腸溶片（100 mg/d）6個(gè)月，結(jié)合應(yīng)用他汀類藥物。根據(jù)造影復(fù)查情況決定是否減少阿司匹林用量。支架植入患者術(shù)后72 h內(nèi)均皮下注射低分子肝素。

表1 SIP患者臨床資料與血管內(nèi)治療結(jié)果

術(shù)后根據(jù)腦梗死溶栓（TICI）治療后血流分級(jí)評(píng)價(jià)血管再開通情況。術(shù)后1周評(píng)估NIHSS評(píng)分，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)評(píng)估神經(jīng)功能改善情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月采用mRS評(píng)分評(píng)估術(shù)后殘障程度。術(shù)后3、6、12個(gè)月臨床隨訪，此后每年1次；6個(gè)月內(nèi)首次復(fù)查造影。

2 結(jié)果

15例SIP患者均接受血管內(nèi)介入治療，其中病情進(jìn)展期6 h內(nèi)干預(yù)14例，15 h后干預(yù)1例（后循環(huán)病變）。手術(shù)技術(shù)成功率100%（圖1）。10例前循環(huán)病變患者中頸動(dòng)脈閉塞開通1例，球囊擴(kuò)張＋支架植入6例，單純球囊擴(kuò)張1例，單純夾層支架植入1例，頸內(nèi)動(dòng)脈近端球囊擴(kuò)張＋支架植入＋同側(cè)MCA機(jī)械取栓1例；5例后循環(huán)病變患者中椎動(dòng)脈機(jī)械取栓＋球囊擴(kuò)張＋支架植入1例，球囊擴(kuò)張＋支架植入4例。術(shù)后腦血管造影顯示所有責(zé)任血管均開通（TICI 3級(jí)），頭顱CT復(fù)查均無即刻高灌注出血，僅1例術(shù)后3 d頭顱MRI可見無癥狀性點(diǎn)狀梗死灶。15例術(shù)后7 d平均NIHSS評(píng)分為3.5±3.6，與術(shù)前 8.3±4.4 相比顯著降低（P＜0.05）。

臨床隨訪1～18個(gè)月，平均5.3個(gè)月。病情穩(wěn)定，均無死亡，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損、無再發(fā)腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等發(fā)生；mRS評(píng)分0分12例（80%）、2分2例、4分1例。MRA/DSA隨訪8例（53.3%）平均 6.1（3～12）個(gè)月，其中 2 例內(nèi)膜增生致支架內(nèi)再狹窄（＞50%），經(jīng)球囊擴(kuò)張后恢復(fù)血流至TICI 3級(jí)；6例隨訪不足6個(gè)月，尚無影像學(xué)隨訪資料。

3 討論

圖1 典型患者血管內(nèi)治療過程影像

SIP臨床常見，多與短期內(nèi)預(yù)后不良密切相關(guān)，發(fā)生率為27%～33.6%［3］，致殘率和病死率均較高［4］。影響SIP患者的全身因素主要有高血壓/低血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、發(fā)熱與感染、高脂血癥等，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度、頸動(dòng)脈狹窄程度、軟斑及潰瘍斑為危險(xiǎn)因素［5］。血管狹窄/閉塞所致血流灌注不足、代償血管建立不佳為本組患者主要病因（14例，93.3%），臨床表現(xiàn)多為分水嶺梗死和TIA反復(fù)發(fā)作，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。大血管狹窄引起的栓子脫落栓塞也是病變進(jìn)展原因之一，本組1例頸內(nèi)動(dòng)脈起始段夾層、重度狹窄伴同側(cè)MCA M1段急性栓塞患者通過MCA機(jī)械取栓和頸內(nèi)動(dòng)脈近端球囊擴(kuò)張、支架植入后血流恢復(fù)灌注。SIP發(fā)病機(jī)制與缺血半暗帶增大有關(guān)［7］，病情進(jìn)展、發(fā)病嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與缺血半暗帶大小直接相關(guān)。SIP后缺血性半暗帶局部灌流儲(chǔ)備利用已達(dá)到最大限度，其壓力流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，流量與壓力呈線性相關(guān)，灌流壓稍有下降即可使功能尚存的腦細(xì)胞死亡。

SIP早期血管內(nèi)介入治療旨在抑制缺血半暗帶進(jìn)展性增大，挽救低灌區(qū)腦組織活性。目前有文獻(xiàn)報(bào)道選擇性顳淺動(dòng)脈（STA）-MCA旁路移植術(shù)早期治療急性缺血性腦卒中或SIP，可改善大部分患者神經(jīng)功能，并認(rèn)為早期STA-MCA旁路移植術(shù)對(duì)影像上伴有較小梗死核心患者或許是有益的［8］。有研究認(rèn)為后循環(huán)腦卒中更易發(fā)生進(jìn)展，原因在于后循環(huán)血管走行及分支生理變異較大，約60%供應(yīng)腦干的深穿支較細(xì)，且許多小分支如內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及后下動(dòng)脈等均為終末動(dòng)脈，極易受血流動(dòng)力學(xué)和血管管腔改變的影響［9］。但后循環(huán)腦卒中進(jìn)展不易早期發(fā)現(xiàn)，無法精確評(píng)估神經(jīng)功能缺損，為早期介入干預(yù)增加了難度。本組后循環(huán)SIP 5例（33.3%），血管內(nèi)干預(yù)時(shí)間除1例為病情進(jìn)展后15 h，余4例在6 h內(nèi)，均獲臨床神經(jīng)功能改善。SIP血管內(nèi)介入干預(yù)時(shí)間縮短可使患者獲益增加，本組患者病情進(jìn)展至介入干預(yù)平均時(shí)間在前循環(huán)病變?yōu)椋?.8±1.0）h，后循環(huán)病變?yōu)椋?.9±4.8） h，符合急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療指南［10］要求。

SIP具有突發(fā)性、危險(xiǎn)因素多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、致殘率和病死率高等特點(diǎn)，要求血管介入干預(yù)更積極和快速。本研究納入發(fā)病24 h至14 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)展性加重患者，對(duì)超過溶栓/取栓時(shí)間窗患者積極介入干預(yù)，給予神經(jīng)功能改善的最后機(jī)會(huì)。這也是SIP早期干預(yù)迫切性不同于癥狀性顱內(nèi)大血管狹窄支架植入術(shù)的主要特點(diǎn)。

SIP血管內(nèi)介入治療主要風(fēng)險(xiǎn)有過度灌注綜合征、梗死區(qū)出血轉(zhuǎn)化、栓塞事件等，其中過度灌注綜合征是最危險(xiǎn)并發(fā)癥，導(dǎo)致高達(dá)30%～50%致殘率和致死率［11］。目前認(rèn)可的過度灌注綜合征危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、病變狹窄程度、既往腦卒中史、Willis環(huán)等［12］，本組患者通過術(shù)后嚴(yán)格控制血壓和延長麻醉時(shí)間等措施避免了過度灌注綜合征發(fā)生。術(shù)后梗死區(qū)出血轉(zhuǎn)化是另一主要風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道認(rèn)為介入術(shù)后梗死區(qū)出血轉(zhuǎn)化，可能主要由嚴(yán)重再灌注損傷和梗死區(qū)血管通透性增加等多重因素使血液外滲所致［13］。本組患者在術(shù)前CT排除大面積腦梗死后接受血管內(nèi)介入治療，避免了術(shù)后梗死區(qū)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生。另有研究報(bào)道認(rèn)為即使患者已有大面積腦梗死，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)篩選，大面積缺血核心與大面積成像不匹配患者也可從血管內(nèi)介入治療中獲益［14］。該理論有助于指導(dǎo)SIP早期血管內(nèi)干預(yù)時(shí)篩選病例及進(jìn)一步前瞻性研究。

總之，在嚴(yán)格選擇篩選病例，做好圍手術(shù)期處理基礎(chǔ)上，早期血管內(nèi)介入治療大血管閉塞或狹窄所致SIP安全有效，可改善缺血癥狀，促進(jìn)患者相應(yīng)功能障礙恢復(fù)，不增加出血或低灌注綜合征風(fēng)險(xiǎn)。但遠(yuǎn)期療效仍需擴(kuò)大樣本遠(yuǎn)期隨訪證實(shí)。