邵海燕， 田慶華， 王 濤， 吳春根

脊柱是各種惡性腫瘤最常見的骨轉(zhuǎn)移部位［1］，常引起背部劇烈疼痛、病理性骨折、行動(dòng)功能障礙、神經(jīng)功能損害而嚴(yán)重影響患者有限生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。介入治療因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)已成為治療脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的重要手段。疾病不確定感是指由于缺乏足夠信息而缺乏確定與疾病有關(guān)事件的能力，最早由 Mishel［2］于 1988年提出，之后疾病不確定感廣泛應(yīng)用于癌癥、糖尿病、冠心病等慢性病患者及其家屬的研究［3-5］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者在介入診療過程中，也會(huì)因無法預(yù)測(cè)病情變化而產(chǎn)生強(qiáng)烈的不確定感，但相關(guān)研究較少。本研究對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者120例的疾病不確定感進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至2016年12月，采用便利抽樣的方法，在我院介入科選取住院脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者原發(fā)腫瘤類型明確，經(jīng)CT或MRI及病理證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；無認(rèn)知障礙，具備正常的語(yǔ)言溝通能力，能配合調(diào)查；對(duì)病情知情并知情同意后自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕配合調(diào)查；存在精神或認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括患者的一般情況，如年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、原發(fā)灶類型、病情嚴(yán)重程度、介入治療方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。其中，病情嚴(yán)重程度通過修正的Tokuhashi評(píng)分［6］來判定，Tokuhashi修正評(píng)分系統(tǒng)包括患者一般情況、脊椎外骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、受累脊椎數(shù)目、主要臟器轉(zhuǎn)移灶、原發(fā)腫瘤部位、神經(jīng)功能分級(jí)6個(gè)維度，每個(gè)維度0～5分不等，總分0～15分。其中總分0～8分、9～11分、12～15分，預(yù)示著患者的預(yù)期生存時(shí)間分別為6月以下、6～12月、12月以上。1.2.2 中文版疾病不確定感量表（Mishel Uncertainty in illness scale，MUIS-A） 該量表總體Cronbach系數(shù)為0.923。包含不明確性、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)信息缺乏或不一致性、疾病預(yù)后的不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度。所有條目均采用Likert 5分計(jì)分法，應(yīng)答者從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意依次給予1～5分的分值；分值范圍32～160分，32.0～74．7 分為低水平，74．8～117．4 分為中水平，117．5～160分為高水平；分值越高，不確定感程度越高［7］。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS） 采用肖水源［8］設(shè)計(jì)的 SSRS，Cronbach 系數(shù)為0.896，分別從客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共10個(gè)條目，總評(píng)分為11～62分，分值越高獲得的社會(huì)支持越多。

1.2.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表（simplified coping style questionnaire，SCSQ） 該量表由解亞寧［9］編制并被廣泛應(yīng)用，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，Cronbach系數(shù)為0.90。該表采用0～3分4級(jí)評(píng)分法，共20個(gè)條目，結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)維度平均分和消極應(yīng)對(duì)維度平均分。

調(diào)查者首先向調(diào)查對(duì)象講明研究的目的、意義及方法，征得患者的知情同意并獲得良好的配合后，統(tǒng)一發(fā)放問卷并要求現(xiàn)場(chǎng)填寫，填寫完畢現(xiàn)場(chǎng)回收并及時(shí)核查，如有漏項(xiàng)，錯(cuò)填項(xiàng)目，及時(shí)填寫完整，對(duì)文化水平低或文盲患者由調(diào)查者逐條定式詢問填寫。對(duì)于患者的疑問，由調(diào)查者統(tǒng)一解答。共發(fā)放問卷127份，回收問卷120分，回收率94.49%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者不確定感現(xiàn)狀

本組120例脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感總分為（98.34±15.45）分，處于中等偏高水平。 其中，不明確性維度得分為（37.14±8.41）分，復(fù)雜性維度得分為（19.53±4.85）分，信息缺乏性維度得分為（21.53±2.32）分，不可預(yù)測(cè)性維度得分為（22.17±3.45）分。

2.2 患者疾病不確定感的單因素分析（表1）

將脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者年齡、性別、有無配偶、文化程度、家庭人均月收入、原發(fā)灶類型、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、病情嚴(yán)重程度、介入治療方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式疾病不確定感總分進(jìn)行比較，結(jié)果提示有無配偶、不同文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、病情嚴(yán)重程度及介入治療方式的疾病不確定感總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、原發(fā)灶的類型的疾病不確定感總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者一般資料及單因素分析n=120

2.3 患者疾病不確定感與社會(huì)支持相關(guān)性分析（表2）

表2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感與社會(huì)支持的相關(guān)性 r值

2.4 患者疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性分析（表3）

表3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 r值

相關(guān)分析顯示，積極應(yīng)對(duì)維度得分與疾病不確定感的4個(gè)維度得分及總分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；消極應(yīng)對(duì)維度得分與缺乏信息、缺乏澄清維度得分及疾病不確定感總分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.5 患者疾病不確定感影響因素的多元逐步回歸分析

以疾病不確定感總分為因變量，以單因素分析及相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料：有無配偶 X1（有配偶＝1，無配偶＝2）、文化程度 X2（小學(xué)及以下＝1，初中＝2，中?；蚋咧校?，大專及以上＝4）、家庭人均月收入 X3（＜2 000 元＝1，2 000～5 000元＝2，＞5 000元＝3）、患者醫(yī)療費(fèi)用支付方式X4（醫(yī)療保險(xiǎn)＝1，合作醫(yī)療＝2，自費(fèi)＝3）、介入治療方式 X5（PVP＝1，PVP+RFA＝2，PVP+TACE＝3，PVP+125I＝4）、病情嚴(yán)重程度 X6（0～8 分＝1，9～11分＝2，12～15分＝3）及社會(huì)支持總分 X7、積極應(yīng)對(duì)方式X8、消極應(yīng)對(duì)方式X9（均以原始值輸入）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。最終進(jìn)入和剔除回歸方程的α分別為0.05和0.01，結(jié)果^Y＝126.438-0.692X7-1.912X2-2.435X3+0.391X9+0.416X6+1.215X5，R2＝0.519（表 4）。

3 討論

國(guó)外學(xué)者調(diào)查顯示，疾病不確定感始終作為一個(gè)主要的壓力源存在，當(dāng)個(gè)體疾病不確定感得分大于最高分的50%時(shí)，可認(rèn)為其存在較高水平疾病不確定感［2］。它可通過改變患者的心理調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)能力來增加患者的壓力，進(jìn)而影響患者對(duì)治療的依從性、治療進(jìn)程、預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率等［10］。雖然疾病不確定感理論目前在惡性腫瘤護(hù)理領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用，但在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者方面研究較少，故本研究在針對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感的規(guī)范化診療及護(hù)理干預(yù)模式方面具有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究的對(duì)象為剛剛確診脊柱轉(zhuǎn)移瘤并決定行介入治療的患者，其疾病不確定感總分為（98.3±15.5）分，提示存在中等偏高水平的疾病不確定感。這與國(guó)內(nèi)外關(guān)于惡性腫瘤患者疾病不確定感水平的研究結(jié)果相近［10-11］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往為晚期腫瘤患者，常伴隨頑固性疼痛、病理性骨折、甚至脊髓壓迫至癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之治療費(fèi)用昂貴，患者往往表現(xiàn)出消極恐懼甚至絕望的情緒，對(duì)疾病的治療前景茫然沒有把握，這些均可體現(xiàn)在疾病不確定感各維度的得分當(dāng)中，因而產(chǎn)生較高水平的疾病不確定感。

表4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感的影響因素分析 n=120

對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者來說，疾病不確定感主要來源于以下4個(gè)方面：①不明確疾病癥狀，脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的劇烈疼痛、神經(jīng)壓迫癥狀等骨不良事件嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。②不明確復(fù)雜的治療和護(hù)理，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往經(jīng)歷了手術(shù)、后續(xù)放化療、介入治療等，護(hù)理措施也非常嚴(yán)格復(fù)雜，對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的還需肢體功能鍛煉操等康復(fù)鍛煉，而且需要終生定期復(fù)查隨訪。③缺乏與疾病的診斷和嚴(yán)重程度相關(guān)的信息，醫(yī)護(hù)人員和家屬可能出于保護(hù)性觀念沒有及時(shí)告知患者關(guān)于疾病的相關(guān)信息，導(dǎo)致相關(guān)知識(shí)缺乏或不一致性增加。④不可預(yù)測(cè)疾病的過程和預(yù)后，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往需要面對(duì)來自疾病本身以及治療過程的雙重打擊，容易導(dǎo)致他們對(duì)與自身疾病有關(guān)事物的確定能力缺乏，并且不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)該疾病事件的結(jié)果，使得患者經(jīng)常處于猜測(cè)與懷疑中，增加負(fù)性情緒及癌性疲乏程度，從而增加疾病不確定感。

本研究結(jié)果表明脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感的影響因素是多方面的。社會(huì)支持、文化程度及家庭收入水平均與疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)，而消極應(yīng)對(duì)方式與患者疾病不確定感呈正相關(guān)，這與以往研究結(jié)果類似［12-15］。同時(shí)，本研究也表明患者病情的嚴(yán)重程度和介入治療方式影響著脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的疾病不確定感程度。病情嚴(yán)重程度與疾病不確定感程度呈正相關(guān)。Tokuhashi修正評(píng)分高的患者，往往伴隨著多發(fā)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)受累，此類患者生存期往往較短，患者內(nèi)心恐慌不安，對(duì)預(yù)后的未知性較強(qiáng)烈，疾病不確定感自然越高。而對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，本研究認(rèn)為PVP為加固骨骼、緩解疼痛最基礎(chǔ)的治療手段，必要時(shí)可聯(lián)合其他介入技術(shù)治療。比如對(duì)于累及硬脊膜引起神經(jīng)癥狀的病例，可采用PVP聯(lián)合125I粒子植入術(shù)治療；對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移伴隨椎旁軟組織腫塊的病例，可采取PVP聯(lián)合TACE治療；對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤較大的患者，可采取PVP聯(lián)合RFA來治療。但是，介入治療方式的多樣性極易給患者帶來治療方式選擇上的困擾，加之部分患者或家屬往往已經(jīng)通過網(wǎng)絡(luò)或者門診咨詢過相關(guān)醫(yī)師，所攜帶的治療信息與我們中心的治療信息不匹配時(shí)，不確定感更強(qiáng)烈。因此在臨床診療和護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者耐心解釋病情變化、積極治療方案及有效轉(zhuǎn)歸，將康復(fù)較好的案例介紹給患者，提高患者康復(fù)的信心。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究是一個(gè)樣本量中等偏小的臨床研究；其次，本研究的社會(huì)支持評(píng)定量表采用肖水源［8］于1986年設(shè)計(jì)的較陳舊的量表，但因其準(zhǔn)確度較高且在臨床中已廣泛使用，故本研究仍采納；再次，本研究?jī)H僅調(diào)查分析了脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療前患者的疾病不確定感水平及影響因素，未調(diào)查分析介入治療后患者疾病不確定感水平，也未將疾病不確定感水平作術(shù)前術(shù)后對(duì)比分析。

總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者存在較高水平的疾病不確定感，并受多種因素影響，如：病情嚴(yán)重程度、介入治療方式、社會(huì)支持度、文化程度、家庭收入、應(yīng)對(duì)方式等。在臨床治療與護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者的疾病不確定感，對(duì)疾病不確定感來源及時(shí)評(píng)估確認(rèn)，并根據(jù)患者患者的個(gè)體差異性對(duì)不同的個(gè)體作有針對(duì)性和階段性的健康宣教和護(hù)理措施，最大限度地降低脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者的疾病不確定感。