章浙偉， 劉璐璐， 邵國良， 鄭家平， 文 頌， 曾 暉， 郝偉遠

近年來，CT引導(dǎo)下肝腫瘤的熱消融治療已廣泛應(yīng)用于臨床，其最大優(yōu)勢在于能夠在CT引導(dǎo)下直接對病灶進行穿刺，具有創(chuàng)傷小、療效好、費用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點。肝腫瘤熱消融治療的逐漸興起使得一些因各種原因不能耐受手術(shù)切除的肝腫瘤患者亦能夠獲得根治的機會。傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)穿刺消融的過程多采用體表定位標記的方法，由于缺乏直觀的可視化動態(tài)引導(dǎo)，術(shù)中需行多次CT掃描調(diào)整穿刺方向及確認穿刺深度，增加了患者所受的輻射劑量，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，穿刺并發(fā)癥增多，使患者的創(chuàng)傷和痛苦大大增加［1-2］。此外，在腫瘤的消融治療過程中有時需要進行多針的布局排列，精確布針使消融范圍完全覆蓋病灶并有一定的安全邊界成為了病灶徹底消融的關(guān)鍵因素［3］。隨著腫瘤治療精準化這一理念的普及，愈發(fā)認識到精準穿刺對熱消融治療的重要性，開發(fā)了各種輔助定位消融的CT導(dǎo)航系統(tǒng)?，F(xiàn)將四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)（商品名為IG4，Veran Medical，Nanshville，USA）應(yīng)用于 CT 引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融治療，作一報道。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選取2017年1月至8月在我科行CT引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融（RFA或MWA）治療的40例患者，采用隨機數(shù)字表的方法將40例患者隨機分為兩組。入選標準為：①原發(fā)性肝癌。經(jīng)病理證實或臨床確診的肝內(nèi)單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑≤5 cm；無脈管癌栓和鄰近臟器的侵犯；肝功能分級為Child-Pugh A或B級。②肝臟轉(zhuǎn)移瘤。肝內(nèi)單個轉(zhuǎn)移病灶最大直徑≤5 cm，并且原發(fā)病灶已手術(shù)切除或得到有效控制。③無不可糾正的凝血功能障礙。無嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭；ECOG體力狀態(tài)評分 0或 1分［4］。40例中男 36例，女4例；年齡34～71歲，平均57歲。共熱消融40處病灶，含原發(fā)性肝癌30處，肝臟轉(zhuǎn)移瘤10處；肝內(nèi)病灶位于肝Ⅱ段4例、肝Ⅲ段4例、肝Ⅳ段7例、肝Ⅴ段8例、肝Ⅵ段5例、肝Ⅶ段4例、肝Ⅷ段8例。9例患者行射頻消融（RFA），31例患者行微波消融（MWA）。 20 例患者（導(dǎo)航組）在四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)下進行；20例患者（對照組）在CT引導(dǎo)下進行。兩組患者的性別、年齡、肝內(nèi)腫瘤大小，性質(zhì)，分布部位以及消融方法無顯著差異，具有可比性。

1.1.2 儀器與設(shè)備 四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)包括電腦操作臺、電磁場發(fā)射器、電磁定位貼片（V-Pad數(shù)據(jù)采集片）、電磁跟蹤適配器（v-Track）。CT掃描機為16 排螺旋 CT（西門子，SOMATOM Sensation 16）。RFA治療儀為泰科（CTRF-220）或 RITA RFA系統(tǒng)，電極針為泰科（ACT-1530 或 ACT-1520）或 RITA（star Burst xli）。MWA 治療儀為康友（KY2000），電極針為康友（KY-2450B-1）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①向患者及其家屬交代熱消融過程中的風險，簽署手術(shù)知情同意書；②局部麻醉前4 h禁食禁水，同時建立靜脈通路；③術(shù)前30 min白眉蛇毒血清酶2 kU肌注，熱消融全程予以心電監(jiān)護，同時需配合行靜脈麻醉，并準備電除顫儀，阿托品等急救設(shè)備和藥品。

1.2.2 術(shù)中準備 四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)下穿刺定位過程：患者仰臥于檢查床，充分暴露上腹部，將v-Pad數(shù)據(jù)采集片粘貼在鄰近病灶的體表部位，先行CT掃描，范圍涵蓋病灶及全部v-Pad數(shù)據(jù)采集片，CT掃描參數(shù)為管電壓120kV，電流250mA，層厚2 mm，無間隔。然后將原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，系統(tǒng)會對原始圖像自動進行重組。將電磁場發(fā)射器接近患者，對準數(shù)據(jù)采集片，而后將電磁跟蹤適配器與熱消融電極針連接，以獲得區(qū)域定位信息。在穿刺定位過程中，四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)能通過重組的圖像顯示靶點、進針點及軌跡，并可實時顯示電極針針尖相對于CT圖像和解剖結(jié)構(gòu)的位置，根據(jù)動態(tài)實時的監(jiān)控，不斷調(diào)整穿刺的深度和角度，直至電極針由表皮組織逐漸到達病灶靶點［5］。圖 1。

圖1 四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的構(gòu)件及操作示意圖

常規(guī)CT引導(dǎo)下穿刺定位過程：患者仰臥于檢查床，充分暴露上腹部，將定位格柵粘貼于鄰近病灶的體表部位，通過CT掃描確定進針的深度和角度，并反復(fù)掃描以修正穿刺路徑，直至電極針到達病灶靶點；CT掃描參數(shù)為管電壓120 kV，電流250 mA，層厚及層間距均為 5 mm［6］。

1.2.3 實施消融 再次CT掃描，確認熱消融電極針位置準確后，即可開始行RFA/MWA，RFA時間一般為10～12 min，MWA時間一般為6～10 min。熱消融過程中可行CT掃描了解消融范圍，需確保消融灶邊緣超過腫瘤邊緣0.5～1 cm。肝內(nèi)腫瘤熱消融完成后，緩慢退出電極針，進行針道消融以防止種植轉(zhuǎn)移。最后拔出電極針，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后心電監(jiān)護24 h，給予止血等對癥處理。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 對于導(dǎo)航組和對照組患者的操作，記錄如下信息：熱消融過程中的皮膚穿刺次數(shù)，針調(diào)整次數(shù)，穿刺靶目標時間（從患者第1次CT掃描起至電極針到達目標病灶靶點），CT掃描次數(shù)，CT透視時間和患者接受的輻射總劑量（用劑量長度乘積DLP表示）。觀察兩組患者熱消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和處理的情況。

1.2.5 術(shù)后隨訪與療效評價 術(shù)后1～2個月復(fù)查上腹部增強CT或MRI檢查，評價消融效果。完全消融（CR）：經(jīng)動態(tài)增強CT或MRI掃描，腫瘤熱消融所在區(qū)域為低密度，動脈期未見強化；不完全消融（ICR）：經(jīng)動態(tài)增強CT或MRI掃描，腫瘤熱消融所在區(qū)域內(nèi)局部動脈期可見強化，提示有腫瘤殘留。記錄并比較兩組熱消融患者的完全消融率［7］。

1.3 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，獨立樣本t檢驗比較導(dǎo)航組與對照組的皮膚穿刺次數(shù)、針調(diào)整次數(shù)、穿刺靶目標時間、CT掃描次數(shù)、CT透視時間和總劑量長度乘積（DLP），P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。同時以χ2檢驗比較兩組患者的完全消融率，從而評估熱消融術(shù)后1～2個月的療效。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)航組肝腫瘤熱消融

導(dǎo)航組中20例患者在肝腫瘤熱消融的過程中成功應(yīng)用四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，導(dǎo)航組患者的皮膚平均穿刺次數(shù)為（1.2±0.4）次，針調(diào)整平均次數(shù)為（2.4±1.2）次（1～5 次），穿刺靶目標的平均時間為（16.5±10.6） min（5～35 min），CT 掃描平均次數(shù)為（7.1±1.7）次（5～11 次），CT 透視平均時間為（40.5±18.7） s（15.6～71.6 s），總劑量長度乘積（DLP）均值為（807.4±284.8） mGy·cm（340～1 128 mGy·cm）。20例導(dǎo)航組患者中僅1例發(fā)生肝包膜下少量出血，無其余并發(fā)癥發(fā)生，該患者術(shù)后予止血，補液等對癥處理。20例患者全部完成術(shù)后隨訪，20例患者術(shù)后1～2個月復(fù)查上腹部增強CT或MRI，共計18個病灶完全消融，完全消融率為90%；2個病灶局部動脈期仍可見強化，不完全消融率為10%。圖2。

圖2 小肝癌位于肝Ⅴ段，應(yīng)用四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)行肝腫瘤MWA術(shù)

2.2 對照組（常規(guī)CT引導(dǎo)下）肝腫瘤熱消融

對照組中20例患者僅在常規(guī)CT引導(dǎo)下順利完成肝腫瘤熱消融過程，對照組患者的皮膚平均穿刺次數(shù)為（1.3±0.6）次（1～3 次），針調(diào)整平均次數(shù)為（5.0±3.1）次（1～14 次），穿刺靶目標的平均時間為（15.2±5.8）min（7～30 min），CT 掃描平均次數(shù)為（10.3±4.1）次（6～23 次），CT 透視平均時間為（60.0±32.2）s（24～134 s），總劑量長度乘積（DLP）均值為（1 578.7±784.0） mGy·cm（661～3 816） mGy·cm。20例對照組患者中僅1例發(fā)生右側(cè)少量氣胸，量少于20%，無其余并發(fā)癥發(fā)生，該患者少量氣胸無特殊處理。20例患者中19例完成術(shù)后隨訪，1例患者因其他臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移致死亡未完成隨訪，以脫落病例處理。19例患者術(shù)后1～2個月復(fù)查上腹部增強CT或MRI，共計16個病灶完全消融，完全消融率為84.2%；3個病灶局部動脈期仍可見強化，不完全消融率為15.8%。

2.3 兩組各項數(shù)據(jù)對比

經(jīng)統(tǒng)計學分析，導(dǎo)航組和對照組的針調(diào)整次數(shù)，CT掃描次數(shù)，CT透視時間以及總劑量長度乘積（DLP）的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組患者的皮膚穿刺次數(shù)，穿刺靶目標時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。并且導(dǎo)航組和對照組熱消融療效的差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.661，P＞0.05）。見表1。

表1 四維電磁導(dǎo)航CT引導(dǎo)組與常規(guī)CT引導(dǎo)組數(shù)據(jù)比較

3 討論

影像引導(dǎo)下腫瘤的熱消融治療在近10年來迅速興起，已成為一種公認的有效的腫瘤微創(chuàng)介入治療手段。影像引導(dǎo)方式以B超和CT引導(dǎo)為主，兩者各有優(yōu)勢。B超作為二維圖像，清晰度偏低，范圍有死角，易受氣體和骨骼的影響，且與操作者的技術(shù)水平有密切關(guān)系。CT圖像分辨率較高，可清晰顯示病灶大小、位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，不受氣體和骨骼影響［8］。但CT引導(dǎo)的過程不能實時化，熱消融電極的進針過程為盲法操作，要依賴術(shù)者的技術(shù)水平。同時CT引導(dǎo)下操作在進針過程中需要多次CT掃描，X線輻射量大，且由于盲穿，易產(chǎn)生誤穿，造成并發(fā)癥。因此，近年來輔助CT引導(dǎo)的導(dǎo)航技術(shù)受到重視，開始發(fā)展輔助CT引導(dǎo)的光學導(dǎo)航系統(tǒng)和電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，其中電磁導(dǎo)航系統(tǒng)優(yōu)勢更明顯。

電磁導(dǎo)航系統(tǒng)是通過電磁場發(fā)生器產(chǎn)生磁場，然后利用其發(fā)射和接收電磁信號來確定靶目標的空間位置，從而實現(xiàn)輔助CT引導(dǎo)的作用［9］。目前應(yīng)用較多的電磁導(dǎo)航設(shè)備主要是美國Veran公司生產(chǎn)的四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，該產(chǎn)品采用了呼吸門控技術(shù)，盡可能避免了呼吸運動對穿刺定位的干擾，大大提高了導(dǎo)航系統(tǒng)的精度，該產(chǎn)品在臨床的腫瘤微創(chuàng)介入診療方面已經(jīng)顯示了獨特的優(yōu)勢。我院借助于最新引進的省內(nèi)首臺Veran四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，在輔助CT引導(dǎo)下肝腫瘤的熱消融方面初步取得了滿意的效果。

本研究中通過導(dǎo)航組在肝腫瘤熱消融的過程中成功應(yīng)用四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)及對照組僅在常規(guī)CT引導(dǎo)下完成肝腫瘤熱消融的對照研究結(jié)果顯示，相比較于對照組而言，導(dǎo)航組患者的熱消融電極針調(diào)整次數(shù)為（2.4±1.2）次比（5.0±3.1）次，CT 掃描次數(shù)為（7.1±1.7）次比（10.3±4.1）次，CT 透視時間為（40.5±18.7） s比（60.0±32.2）s，總劑量長度乘積（DLP）為（807.4±284.8） mGy·cm 比（1 578.7±784.0） mGy·cm?？梢园l(fā)現(xiàn)應(yīng)用四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)后可明顯減少熱消融過程中電極針的調(diào)整次數(shù)，CT掃描次數(shù)和CT透視時間，同時大大降低了患者接受的輻射劑量。Narsule等［10］應(yīng)用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)行經(jīng)皮肺腫瘤熱消融術(shù)，將17例肺腫瘤患者隨機分為電磁導(dǎo)航組（n＝7）和常規(guī) CT 引導(dǎo)組（n＝10），結(jié)果顯示電磁導(dǎo)航組熱消融的完成時間短（平均為7.6 比 19 min，P＝0.022）；皮膚穿刺次數(shù)少（平均為1比 1.25，P＝0.082）；針調(diào)整次數(shù)少（平均為 5.6比11.8，P＝0.203）；CT 透視時間短（平均為 21.3 比 34.3 s，P＝0.345）；CT 掃描次數(shù)少（平均為 7 比 15，P＝0.204）。Santos等［11］實施了19例CT電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下的肺部病灶穿刺消融術(shù)，19例手術(shù)皮膚穿刺均為1次成功，穿刺針平均調(diào)整次數(shù)為1.2，穿刺消融時間為1～20 min，平均5.2 min。本組研究結(jié)果與文獻報道結(jié)果相符，因此可以認為四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，大大提高了肝腫瘤熱消融治療的精準度，降低了靶區(qū)腫瘤消融布針的調(diào)整次數(shù)和X線輻射量。但本次研究中導(dǎo)航組患者穿刺靶目標的平均時間為（16.5±10.6） min（5～35 min），相較于對照組穿刺靶目標的平均時間（15.2±5.8） min（7～30 min）有所增加，這可能與醫(yī)生和技師不熟悉導(dǎo)航系統(tǒng)的操作流程導(dǎo)致準備時間過長，以及部分患者難以根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)的呼吸門控調(diào)節(jié)呼吸運動，增加了穿刺定位的時間，從而導(dǎo)致手術(shù)時間的延長相關(guān)。除此之外，導(dǎo)航組和對照組術(shù)后1～2個月的熱消融療效近似，兩組的差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量不足相關(guān)。因此，仍需要進一步的研究來確定四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用是否減少了皮膚穿刺次數(shù)和穿刺靶目標的時間，是否提高了肝腫瘤患者熱消融術(shù)后的療效。

綜上所述，四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用彌補了CT影像引導(dǎo)的不足，是CT引導(dǎo)肝腫瘤熱消融的有效輔助手段，并值得在臨床的應(yīng)用中推廣。但四維電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在實際的應(yīng)用過程中仍存在一些不足，如初學者不易掌握，呼吸門控技術(shù)不夠完善，設(shè)備價格昂貴等。因此，如何更好地應(yīng)用還有待于進一步的研究和開發(fā)。