李晨晨， 胡 明， 褚 珺， 陳其民， 蔡金晶

全球腫瘤流行病學資料顯示，兒童惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。腫瘤患兒為了采血、化療、補液或胃腸外營養(yǎng)支持，需反復(fù)接受靜脈穿刺，同時化療藥物對血管壁的破壞使得患兒無法耐受，故長效安全的中心靜脈置管方式對腫瘤患兒顯得尤為重要。目前最常用的中心靜脈置管方式有中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管（PICC）及完全植入式靜脈輸液港（TIVAP）［1］。 上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心自2006年起對需化療的腫瘤患兒，開展安裝TIVAP，多年來取得了滿意的效果［2］，本研究將其與PICC方式就近、遠期的并發(fā)癥進行比較，旨在探索更為理想的長期中心靜脈置管留置方式。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2006年1月至2017年12月，共1 047例接受中心靜脈導(dǎo)管置管的腫瘤患兒，根據(jù)不同的中心靜脈置管方式，將患兒分為兩組：PICC組 436例，男244例（56.0%），女192例（44.8%），年齡 2～18 歲，平均（8.4±3.5）歲，患兒病種見表1。TIVAP組611例，男352例（57.6%），女259例（42.4%），年齡2個月～17歲，平均（2.7±1.4）歲。患兒病種見表2。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 PICC組：本組患兒由我院經(jīng)過資格認證的專職護士行PICC置管，過程中根據(jù)患兒配合程度選擇性給予小劑量鎮(zhèn)靜藥物。436例均采用美國Bard公司硅膠導(dǎo)管，其中430例選用4 F管，4例選用3 F管，2例選用1.9 F管，其中283例（64.9%）選擇貴要靜脈為穿刺靜脈，110例（25.2%）選擇正中靜脈，43例（9.9%）選擇頭靜脈。根據(jù)患兒年齡及體型差異，穿刺并置入導(dǎo)管深度為（35.7±6.5）cm，置管后拍攝X線胸片確定導(dǎo)管頭端位置，418例（95.9%）導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，14例（3.2%）位于右心房內(nèi)，4例（0.9%）位于鎖骨下靜脈內(nèi)。

表1 PICC組病種分類

表2 TIVAP組病種分類

1.2.1.2 TIVAP組：本組均采用全身麻醉，由專業(yè)外科醫(yī)師施行手術(shù)。本組485例采用美國Bard公司產(chǎn)品，126例選用德國Medcom公司產(chǎn)品。其中425例選用6 F管，186例選用6.6 F管。108例（17.7%）患兒經(jīng)頸外靜脈切開置管，其中右頸外靜脈97例，左頸外靜脈11例；11例（1.8%）患兒經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管，其中右鎖骨下靜脈10例，左鎖骨下靜脈1例；492例（80.5%）患兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，其中右頸內(nèi)靜脈467例，左頸內(nèi)靜脈25例。術(shù)中C臂機透視下見導(dǎo)管頭端置于右心房上腔靜脈入口處（相當于第6胸椎水平），導(dǎo)管末端經(jīng)皮下隧道與輸液泵泵體相連，泵體固定于胸壁皮下。

1.2.2 置管后護理及隨訪 本院PICC及輸液港（PORT）置入后均由經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員護理及使用。PICC置管后即刻可使用，PORT植入術(shù)后1～6 d即開始化療。每次使用均嚴格執(zhí)行無菌操作，化療間期用12.5 U/mL稀肝素沖洗導(dǎo)管預(yù)防血栓形成。

對導(dǎo)管使用過程中出現(xiàn)全身或局部癥狀的可疑導(dǎo)管感染患兒，常規(guī)行血常規(guī)檢查，同時抽取血培養(yǎng)（外周血、經(jīng)PICC導(dǎo)管或經(jīng)PORT泵體），所有血培養(yǎng)陽性標本均作藥敏試驗。

對留置超過1年以上的導(dǎo)管建議每月隨訪超聲心動圖，可疑血栓形成的導(dǎo)管可行靜脈造影或超聲檢查明確，同時可經(jīng)導(dǎo)管給予尿激酶1.5 mL/次（相當于7 500 U/次）低壓緩慢反復(fù)注入、抽出，如導(dǎo)管恢復(fù)通暢則可繼續(xù)使用。可疑導(dǎo)管夾閉可行胸片檢查幫助明確。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 PICC組資料

本組患兒一次穿刺成功者362例，穿刺成功率83.0%。穿刺部位分別為貴要靜脈、正中靜脈及頭靜脈，一次穿刺成功率與穿刺部位的選擇相關(guān)，統(tǒng)計顯示三者間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中貴要靜脈的穿刺成功率最高，詳見表3。

表3 PICC穿刺部位與一次穿刺成功率的關(guān)系 n（%）

本組患兒PICC導(dǎo)管留置天數(shù)5～422 d，平均留置天數(shù)為（179.5±96.1）d。 截止成文，436例患兒均已拔管，其中330例（75.7%）治療結(jié)束正常拔管，67例（15.4%）因家屬要求、轉(zhuǎn)院或死亡拔管，39例（20.2%）因并發(fā)癥拔管。

近期并發(fā)癥32例，其中10例導(dǎo)管末端位置異常，通過X線透視下調(diào)整后繼續(xù)使用。17例穿刺處機械性靜脈炎，抗感染治療后緩解。5例局部血腫，保守治療后完全吸收。

遠期并發(fā)癥66例，其中25例導(dǎo)管阻塞（21例患兒出現(xiàn)血栓形成導(dǎo)管阻塞，經(jīng)稀肝素沖管后恢復(fù)通暢繼續(xù)使用，4例因?qū)Ч艹山乔蹖?dǎo)致機械性阻塞而拔管）；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染20例（6例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，6例感染性靜脈炎，8例及局部軟組織感染）。其中，6例患兒經(jīng)抗感染治療后局部及全身癥狀緩解后繼續(xù)使用導(dǎo)管，其余均拔除導(dǎo)管；16例發(fā)生導(dǎo)管移位滑脫后拔管；5例發(fā)生導(dǎo)管滲漏斷裂后拔管。

2.2 TIVAP組資料

本組患兒帶泵天數(shù)為22～1 172 d，平均（392.3±239.2）d。截止成文已有415例患兒拔管取泵，占68.0%，其中370例（89.2%）為治療結(jié)束正常取泵，29例（7%）因放棄治療取泵，15例（3.9%）因出現(xiàn)并發(fā)癥而取泵（13例反復(fù)感染取泵，2例泵體或?qū)Ч軡B漏取泵），另6例患兒死亡（帶泵）。

本組共發(fā)生近期并發(fā)癥13例。其中，9例在經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管過程中發(fā)生誤穿動脈，3例發(fā)生穿刺部位局部血腫；無氣胸、氣栓或縱膈血腫發(fā)生。1例發(fā)生夾閉綜合征，經(jīng)麻醉下皮下擴張調(diào)整導(dǎo)管后繼續(xù)恢復(fù)使用。

本組共發(fā)生遠期并發(fā)癥21例。其中16例需拔管（13例反復(fù)泵體感染拔管，3例發(fā)生泵體或?qū)Ч芷屏褲B漏而拔管）。3例化療過程中出現(xiàn)血栓形成致導(dǎo)管阻塞，給予尿激酶溶栓后導(dǎo)管恢復(fù)通暢繼續(xù)使用；2例拔管過程中，存在導(dǎo)管與血管壁粘連，取出較為困難。

2.3 PICC組及TIVAP組比較

比較兩組的數(shù)據(jù)，TIVAP組無論是近期或遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，均低于PICC組，除泵體或?qū)Ч芷屏褲B漏情況以外，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表 4。

表4 PICC組及TIVAP組并發(fā)癥比較 n（%）

3 討論

近年來，長期中心靜脈留置導(dǎo)管已被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患兒的臨床治療中，在為患兒帶來益處的同時，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥也是在臨床應(yīng)用中不可避免［1，3-4］。根據(jù)療程可分為近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥：近期并發(fā)癥主要指穿刺相關(guān)性并發(fā)癥，而遠期并發(fā)癥與長期導(dǎo)管留置有關(guān)，主要為導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓形成［3，5］。

3.1 穿刺技術(shù)探討

本研究中，PICC一次穿刺成功率為83.0%，該成功率與穿刺部位的選擇相關(guān)，其中貴要靜脈的穿刺成功率最高，這是由于貴要靜脈最為粗直，且位置表淺恒定，利于穿刺及導(dǎo)管送入。PICC導(dǎo)管容易發(fā)生頭端錯位和偏移［6］甚至滑脫，本組患兒發(fā)生率為3.7%?？赡芘c上肢靜脈的復(fù)雜解剖和手臂活動有關(guān)［7］，且兒童本身活動量大、依從性較差也是導(dǎo)致活脫的主要原因。

對于PORT的穿刺置管，早期患者較多采用經(jīng)頸外靜脈切開置管，由于頸外靜脈位置表淺，且在直視下進行切開置管，所以一次置管的成功率高。鎖骨下靜脈穿刺可能誤穿肺尖導(dǎo)致氣胸或血氣胸，同時由于肋鎖關(guān)節(jié)呈銳角，上臂的活動可使其壓迫過于貼近肋鎖關(guān)節(jié)的靜脈導(dǎo)管而造成夾閉不暢，可發(fā)生“夾閉綜合征”。隨著經(jīng)驗的積累，推薦行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，其穿刺位置遠離肺尖，發(fā)生氣胸的機會?。?］。越來越多的文獻指出，無論是PICC或PORT穿刺置管過程中，超聲引導(dǎo)下行靜脈穿刺可顯著減少穿刺相關(guān)性并發(fā)癥，有效提高穿刺成功率，安全性高［9-11］。相比于盲穿，能縮短置管操作時間、減少患兒的痛苦及手術(shù)創(chuàng)傷，其中心靜脈導(dǎo)管留置的時間更長［6］。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)感染

是長期留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥，有研究指出PICC置管感染率發(fā)生率約8%［12］，約占其所有并發(fā)癥的40%［13］，本院PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率4.6%，略低該于文獻報道。植入式中心靜脈通道裝置（PORT）植入患者因操作過程需做皮下隧道，手術(shù)創(chuàng)傷較大，感染發(fā)生率可能升高，但由于皮膚屏障的存在，其感染的概率卻低于PICC［6］，本研究PORT導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率2.1%，明顯低于PICC組，與文獻相符。置管前預(yù)防性使用抗生素可以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，特別是粒細胞減少的患兒。本研究所有TIVAP植入的患兒，皆給予術(shù)前半小時第二代頭孢菌素（例如：頭孢呋辛）預(yù)防性用藥，但均未行抗凝治療。

出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時，以往常采取拔除導(dǎo)管的方法，有文獻報道推薦應(yīng)用“抗生素封鎖技術(shù)”的方法控制感染（高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅病原菌）［14］。我們建議當懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染時，盡早給予有效的經(jīng)驗性抗生素，同時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素，系統(tǒng)性抗生素治療至少2周，口服或靜脈給藥。

3.3 深靜脈血栓

中心靜脈留置導(dǎo)管，其深靜脈血栓的發(fā)生率約為5%［13］，多因長時間未沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)管末端位置不佳或血液反流至導(dǎo)管內(nèi)凝固堵塞導(dǎo)管所致，表現(xiàn)為導(dǎo)管回抽不到血，推注液體困難［1］。本研究PICC的血栓發(fā)生率為4.8%（21/432），顯著高于TIVAP組0.5%（3/611），這可能與PICC頭端位置異常有關(guān)，頭端位置異常可造成的導(dǎo)管扭曲成角、導(dǎo)管頭端摩擦引起的血管內(nèi)皮細胞損傷都可能引起導(dǎo)管完全或不完全性阻塞。懷疑血栓形成導(dǎo)管阻塞時，不能盲目溶栓，也無需即刻給予拔除導(dǎo)管［15-16］，建議先行X線透視檢查，排除導(dǎo)管機械性梗阻后，可行溶栓試驗（尿激酶封管）。醫(yī)護人員需“防患于未然”，定期沖洗維護導(dǎo)管可降低導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率。

本研究顯示，無論是近期或遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，TIVAP組均明顯低于PICC組。但PICC仍具有不可忽視的優(yōu)點：①PICC可避免二次手術(shù)的創(chuàng)傷和麻醉風險。其置管及拔管均不需要全身麻醉，而PORT植入和取泵的過程需于全麻下由專業(yè)外科醫(yī)師完成。②PICC穿刺置管過程相比TIVAP具有時間更短、操作相對簡單的優(yōu)點。③PICC置管后，通過外置的導(dǎo)管給藥患兒無疼痛，而TIVAP則需要在每次給藥時，需使用特殊穿刺針經(jīng)皮穿刺。④PICC置管后即可使用化療、TPN或輸血，而TIVAP術(shù)后需3～7 d后根據(jù)傷口恢復(fù)情況方可使用。⑤近期國外有報道［17］PICC置管比植入PORT相對價格更低且容易在非住院患者中門診操作研究，與我院結(jié)論相似。

綜上所述，不同中心靜脈的置管方式各具優(yōu)缺點，TIVAP具有并發(fā)癥少，患兒活動更安心且使用時間長久的優(yōu)勢，而PICC則具有置入簡便、無需麻醉，能安裝后能即刻使用，費用較低的優(yōu)勢。兩者均能顯著減少患兒的疼痛并提高生活質(zhì)量，故對于腫瘤患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒個體化需求，如導(dǎo)管計劃留置時間、自身置管技術(shù)、并發(fā)癥、患兒及家長的依從性、經(jīng)濟狀況等，為患兒靈活選擇更為合適的長期中心靜脈導(dǎo)管留置方式。