李 潔， 葉 靖， 張洪英

頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是治療頸動脈粥樣硬化血管狹窄的常用方法。高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是其比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文報道右側(cè)頸總動脈CAS同側(cè)大腦半球CHS的DSA、能譜 CT成像、CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、CTA和MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，探討應(yīng)用寶石能譜CT診斷頸動脈CAS后CHS的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

患者男，75歲。因反復(fù)頭暈2年，加重2周入院。既往有“高血壓病”、“帕金森綜合征”病史。

CAS術(shù)前2 d常規(guī)及磁敏感MRI：DWI序列，右側(cè)顳葉小片狀高信號，考慮急性梗死（圖1）；ESWAN顯示正常。

DSA、CAS及普通頭顱CT：右側(cè)頸總動脈中遠(yuǎn)段重度狹窄，最狹窄處約90%，局部潰瘍斑塊形成（圖2①），右側(cè)頸動脈自膨式擴張支架植入（強生 9 mm×40 mm），殘余狹窄約15%（圖2②）。術(shù)中患者出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，左眼右側(cè)凝視，復(fù)查顱內(nèi)右側(cè)頸總動脈血流明顯增加，大腦中動脈顯影良好；右側(cè)大腦半球腦溝見條形稍高密度，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血或?qū)Ρ葎┩鉂B（圖2③）。

圖1 DWI序列示右側(cè)顳葉小后狀高信號梗死

圖3為能譜CT（CAS術(shù)后2 d）：碘基圖示右側(cè)大腦半球碘含量較對側(cè)增加；水基圖示較對側(cè)減低，考慮為外滲的對比劑。

MRI（CAS術(shù)后2 d）：右側(cè)大腦半球皮層多發(fā)條狀稍長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號（圖4），考慮高灌注損傷綜合征或急性梗死。

CTP和CTA （CAS術(shù)后3 d）：右側(cè)大腦半球CBF、CBV較左側(cè)略增加，MTT、TTP較對側(cè)縮短（圖5）；右側(cè)大腦中動脈未見明顯狹窄閉塞（圖6）。

圖2 右頸總動脈造影

圖3 能譜CT

圖4 CAS術(shù)后2d MRI

圖5 CAS術(shù)后3 d CTP和CTA

圖6 右側(cè)大腦中動脈形態(tài)正常，未見明顯狹窄

2 討論

能譜CT以瞬時雙kVp為核心技術(shù)，在獲得混合能量圖像的同時，也可得到單能量圖像（keV）及基物質(zhì)圖像。基物質(zhì)圖像通常以水和碘作為基物質(zhì)對，可以進行物質(zhì)密度成像、定性和定量分析，大大提高疾病診斷的準(zhǔn)確性［1］。碘基圖對碘特別敏感，直接反映含碘量，而DSA對比劑中主要含碘。CHS征主要是由于顱內(nèi)血管長期處于低血流灌注狀態(tài)，血管自主調(diào)節(jié)功能受損，當(dāng)狹窄血管經(jīng)介入或手術(shù)治療后，受累血管突然擴張，血流明顯增多，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴大，小分子量物質(zhì)（如對比劑）進入血管外間隙，主要病理改變?yōu)檠茉葱运[；當(dāng)病變進展，組織間隙內(nèi)出現(xiàn)血管收縮物質(zhì)，引起血管痙攣，可造成腦缺血，誘發(fā)細(xì)胞毒性水腫，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損嚴(yán)重，此時小分子和大分子量物質(zhì)（如紅細(xì)胞）均能通過血管壁而滲漏至血管外間隙［2］，CT都表現(xiàn)為條狀、片狀高密度影，普通螺旋CT難以區(qū)分是由對比劑外滲引起或者由顱內(nèi)出血所致［3］。目前鑒別方法是重復(fù)隨訪，對比染色通常在24～48 h內(nèi)消除，而出血則持續(xù)數(shù)天至數(shù)周［4］。此患者術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，左眼右側(cè)凝視，立即復(fù)查顱內(nèi)右側(cè)頸總動脈血流明顯增加，大腦中動脈顯影良好，未見動脈狹窄，提示可能為高灌注損傷所致。能譜CT示右側(cè)顳葉、島葉、基底節(jié)區(qū)、額葉及頂葉腦溝條形稍高密度，不能確定是DSA造影后外滲的對比劑還是蛛網(wǎng)膜下腔出血，能譜CT碘基圖示右側(cè)大腦半球含碘量較對側(cè)增加，而水基圖較對側(cè)減低，提示右側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)稍高密度并不是蛛網(wǎng)膜下腔出血，而是外滲的對比劑。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，提示比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，鑒別兩者對患者后續(xù)治療有重要意義。

術(shù)后第2天DWI示右側(cè)大腦半球皮層見條狀高信號，髓質(zhì)呈等信號，不能確定是CHS還是腦梗死，而CTP及其相關(guān)參數(shù)的應(yīng)用對其鑒別診斷有重要價值。CTP參數(shù)包括：CBF、CBV、MTT及 TTP。 CBF、CBV 減低，則預(yù)示著星形膠質(zhì)細(xì)胞足板腫脹，造成腦局部血管受壓變窄、局部微循環(huán)障礙。MTT代表血液到達感興趣區(qū)的時間，其時間縮短代表血流灌注增高?；颊咝g(shù)后第3天進行頭顱CTP及CTA檢查，結(jié)果示右側(cè)大腦半球CBF較左側(cè)略增加，MTT、TTP較對側(cè)縮短，提示右側(cè)大腦半球血管微循環(huán)正常、血流灌注增高；雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈未見狹窄閉塞。結(jié)果進一步證實DWI呈高信號的病變?yōu)楦吖嘧p傷，為患者后續(xù)治療方案的選擇提供依據(jù)。所以當(dāng)腦組織DWI呈高信號時，要警惕高灌注的可能，這對于臨床醫(yī)師采用何種處理方式非常重要。

CHS是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和CAS比較嚴(yán)重和并不罕見的并發(fā)癥，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后CHS的發(fā)生率為1%～3%［5］。如果CHS得不到及時的控制，將會并發(fā)腦出血，其致死率為3%～26%［6］。寶石能譜CT多種檢查方法的綜合應(yīng)用，為頸動脈支架后CHS的診斷及鑒別診斷、患者治療方案的選擇提供非常重要的依據(jù)。