荊 劍， 白旭明， 顧星石， 程 龍， 原 強， 孫興偉， 靳 勇

痔為常見的良性肛腸疾病，發(fā)病率為4%～35%［1］，便血是其主要臨床癥狀?；趧用}阻斷原理的多普勒超聲導引下痔動脈結扎術（DG-HAL）已納入英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所（NICE）痔病治療指南［2］，Vidal等［3-4］、羅春生等［5-6］據(jù)此相繼探索經(jīng)皮血管入路動脈栓塞術，結果發(fā)現(xiàn)動脈栓塞術較以往常規(guī)治療方法更為精確有效。本中心自2016年起逐步采用超選擇直腸上動脈（SRA）栓塞治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者，取得較好療效。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月至2017年7月接受超選擇SRA栓塞治療的Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者11例。其中男6例，女 5例；年齡 31～63歲，平均（45±12）歲；痔瘡確診 2～20 年，平均（8±5）年；Ⅱ度 7 例，Ⅲ度4例。癥狀均以便血為主，3例伴有便后不適，2例伴輕度疼痛，均經(jīng)保守治療未取得滿意療效，拒絕外科手術或有明顯常規(guī)手術禁忌。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

術前完善直腸指診、肛門超聲、腸鏡、MR、血常規(guī)、心電圖、X線胸片等檢查。術時局部麻醉，改良Seldinger法穿刺股動脈，置入4 F動脈鞘管，予4 F Simmons導管成形后選入腸系膜下動脈作造影，顯影SRA及其分支動脈；2.7 F Progreat微導管（日本Terumo公司）超選送至SRA 2級分支，充分造影評估內(nèi)痔責任動脈血流速度及管徑大小等；超選至SRA遠端分支，注入適量粒徑350～560 μm明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技公司）及若干枚2～3 mm MWCE-NESTER微彈簧圈（美國Cook愛爾蘭公司），栓塞終點為痔區(qū)血管無染色，若有陰部內(nèi)動脈等相關血管供應痔區(qū)血供，栓塞方法相同；撤除所有導管，拔出導管鞘，按壓穿刺部位15 min，繃帶加壓包扎后送回病房。

2 結果

11例患者手術均獲成功（圖1）。其中2例伴有陰部內(nèi)動脈分支供血接受靶血管栓塞，術中造影見痔區(qū)血供豐富，責任血管分支增粗，染色較為濃密，回流靜脈迂曲擴張；手術用時30～40 min，平均（35.9±4.3） min；住院 1～3 d，平均（1.8±0.7） d。 11例患者便血癥狀均顯著改善，無肛門部感染、腸道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，術后疼痛（1/11）、里急后重（2/11）均可緩解，不需特殊治療。術后1個月內(nèi)1例有少量便血，外用藥物對癥處理后癥狀再無復發(fā)；4例痔核脫出癥狀無明顯緩解；3例訴有術后里急后重、肛門部墜痛等不適感，1個月后不適感減輕直至消退。術后1、3、6、12個月復查超聲顯示11例患者痔核基本縮小，內(nèi)部血流較前緩慢，未見便血復發(fā)。

圖1 超選擇SRA栓塞治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔影像

3 討論

痔是一種常見的良性肛腸疾病，主要臨床表現(xiàn)為便血及痔核脫出。傳統(tǒng)治療方式有痔切除術、內(nèi)痔硬化、痔上黏膜環(huán)切吻合術（PPH）［7］、DG-HAL 等。一項前瞻性研究［8］及 meta 分析［9］顯示傳統(tǒng)治療耐受性差，住院時間長，并發(fā)癥發(fā)生率及遠期復發(fā)率較高。英國NICE及美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會痔病診治指南［2，10］指出，痔動脈阻斷可獲得良好的止血效果及較低的復發(fā)率。國內(nèi)外學者依據(jù)痔動脈阻斷原理已開展一系列痔動脈栓塞治療研究。Vidal等［4］采用微彈簧圈對14例內(nèi)痔患者進行動脈栓塞治療，便血緩解率為 72%（10/14）。 Zakharchenko等［11］報道在微彈簧圈基礎上加用聚乙烯醇（PVA），取得了更好的栓塞效果，臨床緩解率達94%（37/40），43%痔核縮小，核內(nèi)血流速度降低，短期隨訪顯示療效良好。羅春生等［5-6］采用彈簧圈、無水乙醇及明膠海綿等介入手術治療15例內(nèi)痔患者，術后便血癥狀全部消失，痔核脫出亦有緩解。

超選擇動脈栓塞術治療的關鍵在于盡可能完全阻斷痔叢血供，因此內(nèi)痔動脈精確選擇及栓塞材料選取顯得尤為重要。內(nèi)痔動脈主要來源于SRA，少數(shù)伴有陰部內(nèi)動脈或直腸中動脈（MRA）等血供，DSA下充分造影通常可做到精確超選擇。但栓塞材料選擇則不盡相同，單用微彈簧圈栓塞無法完全閉塞血管腔和豐富的痔叢血管，反而易形成側支循環(huán)，導致遠期效果不佳。多數(shù)學者認為，SRA栓塞術中采用PVA、明膠海綿顆粒這兩種栓塞劑均可取得良好療效，但PVA在血液中具一定膨脹性，顆粒較大不能有效控制栓塞，較小則可能通過微循環(huán)進入微靜脈引起異位栓塞；而明膠海綿顆粒作為常用的可吸收中期栓塞劑，患者術后反應更輕，且本身具有止血作用，可于短時間內(nèi)阻斷痔叢血流而快速形成血栓［4-6，11］。 綜合分析既往文獻報道，本研究確定采用微彈簧圈結合明膠海綿顆粒作為栓塞材料進行介入治療，11例手術均順利完成（其中2例伴有陰部內(nèi)動脈分支供血行靶血管栓塞），與Tradi等［12］研究相仿；術后患者反應較輕，無肛門部感染、腸道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，超聲隨訪提示所有患者痔核基本縮小，痔核內(nèi)血流緩慢，便血癥狀均有顯著改善，痔核脫出及疼痛癥狀無明顯緩解，總體生活質量顯著提高。

本研究認為超選擇動脈栓塞術具備以下優(yōu)點：①術中SRA分支、陰部內(nèi)動脈及MRA分支血供可視化。DG-HAL受術野限制血管觀察不盡完全，可能導致治療不徹底，而血管栓塞術既可精確栓塞直SRA遠端分支，又可避免栓塞過度引起直腸缺血壞死，有效減輕肛門損傷。②栓塞后明顯減少動脈血流，間接降低痔叢靜脈壓力，緩解便血，使痔核減小。③手術耐受性好，并發(fā)癥少，恢復快，費用低。不足之處：①動脈栓塞止血效果良好，但對緩解痔核脫出及疼痛效果不佳，故更適用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔出血患者；②微彈簧圈是永久性栓塞物，部分患者存在心理障礙及術后不適感，栓塞劑選擇目前仍存在一定爭議；③本組病例數(shù)較少，國內(nèi)外也缺乏更多相關文獻及研究，需要進一步探討。