周繼明， 劉繼軍， 秦風(fēng)義， 史 臻， 張 浩

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦菋胗變核劳龅闹饕蛑?，發(fā)病率占全部活產(chǎn)嬰兒6%～10%［1］，目前主要以介入治療為主［2］。受嬰幼兒血管特異性限制，中央靜脈插管比成人更復(fù)雜，伴隨大量風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥出現(xiàn)［3-7］。以往研究中彩色超聲成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于檢測血管深度（Dp）、內(nèi)徑（Dm）、分布、規(guī)整性以及與其它解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系［8-11］，但該技術(shù)檢測＜3歲嬰幼兒較難完成。血管介入影像學(xué)技術(shù)可使小兒患者受益，測得血管Dm值較之超聲更精確，國外已有相關(guān)研究報(bào)道［12-14］，而國內(nèi)鮮有相關(guān)報(bào)道。為了提供中國人群先心病患兒樣本數(shù)據(jù)，本研究首次采用血管造影方法檢測先心病患兒股動(dòng)脈、股靜脈血管Dm，旨在將患兒血管Dm與人體測量學(xué)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量參數(shù)相關(guān)聯(lián)，提供與性別、年齡、體重、身高和體表面積（BSA）相關(guān)的更為準(zhǔn)確的多元線性回歸方程，以預(yù)估患兒血管Dm正常值范圍，利于介入治療時(shí)設(shè)備選擇與設(shè)計(jì)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本前瞻性研究選擇2017年4月至2018年2月入住解放軍第153中心醫(yī)院的74例接受室間隔缺損封堵術(shù)和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)的＜3歲先心病患兒，術(shù)前均經(jīng)篩查確診。自手術(shù)日起跟蹤隨訪1年，分別于術(shù)后出院前、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月予心臟彩色超聲檢查，所有患兒術(shù)中技術(shù)均獲成功并釋放封堵器，未發(fā)現(xiàn)二尖瓣、三尖瓣腱索斷裂、房室傳導(dǎo)阻滯及術(shù)中穿刺股動(dòng)靜脈異常等并發(fā)癥。

所有檢測均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在患兒臨床穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。電子秤秤體重（kg），常規(guī)卷尺測身高（cm），以年和/或月表示。 Mosteller公式［15-16］計(jì)算 BSA，BSA（m2）＝身高×體重/3 600。本研究方案遵循世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言基本原則［17］，并獲得醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 股動(dòng)靜脈Dm檢測

采用GE Innova 100-IQ數(shù)字化平板心血管DSA機(jī)，股動(dòng)脈檢測是通過股動(dòng)脈鞘手推注入碘佛醇注射液（320 mg I/mL）5～8 mL并保留影像，以股骨下緣8～10 mm處定位檢測點(diǎn)，在其上下各5 mm處檢測3組數(shù)據(jù)，求其均數(shù)；股靜脈檢測是通過豬尾造影導(dǎo)管（4 F）沿股靜脈鞘上行至兩側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)連線與腰椎交叉處，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使豬尾開放環(huán)指向?qū)?cè)，固定導(dǎo)管推送導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲張力使豬尾遠(yuǎn)端口進(jìn)入對側(cè)髂總靜脈，然后推送導(dǎo)絲至腘靜脈處再送導(dǎo)管至大腿靜脈，直接在導(dǎo)管末端推對比劑，檢測方法同前。所有圖像均通過Image-Pro Plus 6.0軟件分析處理。股動(dòng)脈/股靜脈Dm預(yù)估模型計(jì)算公式：股動(dòng)脈 Dm＝0.731＋0.028×身高（cm），股靜脈 Dm＝2.459+3.65×BSA（m2）＋0.035×月齡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 6.0和IBM SPSS Statistics 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，年齡、體重、身高、BSA 及股動(dòng)靜脈 Dm用Pearson相關(guān)性分析，建立多元線性回歸模型預(yù)估血管Dm。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74例先心病患兒中男38例，女36例；有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17例（23%），室間隔缺損57例（77%）；男女患兒平均年齡分別為（21.5±7.5）個(gè)月、（22.2±7.5）個(gè)月，平均體重分別為（11.3±2.0） kg、（11.3±2.3） kg，平均身高分別為（83.4±8.0）cm、（84.2±8.2）cm，平均 BSA 分別為（0.51±0.07） m2、（0.52±0.08） m2。 股動(dòng)脈 Dm 為 2.0～4.0 mm，平均（3.11±0.39） mm；股靜脈 Dm 為 3.1～7.2 mm，平均（5.10±0.85） mm，見圖1。

圖1 19個(gè)月患兒左股動(dòng)靜脈Dm檢測

Dm與人體測量學(xué)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量參數(shù)相關(guān)性分析結(jié)果表明，患兒股動(dòng)脈、動(dòng)靜脈Dm與性別無關(guān)，與年齡、體重、身高和BSA顯著相關(guān)（r＝0.53～0.59，P＜0.000 1），見圖 2、表 1。 股動(dòng)脈 Dm 與股靜脈 Dm 顯著相關(guān)（r＝0.751，P＜0.000 1），股動(dòng)脈Dm-動(dòng)靜脈Dm比值為0.602～0.636，見圖3。結(jié)果提示，股動(dòng)脈和動(dòng)靜脈Dm與身高因素相關(guān)性最高，兩者比值穩(wěn)定在一定范圍。

圖2 患兒血管Dm與人體測量學(xué)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量參數(shù)相關(guān)性

表1 患兒變量參數(shù)與血管Dm相關(guān)性分析結(jié)果

圖3 患兒股動(dòng)脈與股靜脈相關(guān)性

股動(dòng)脈/股靜脈Dm預(yù)估模型多元線性回歸分析顯示，股動(dòng)脈Dm與患兒身高顯著相關(guān)（P＜0.001），股靜脈Dm與年齡、BSA顯著相關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 患兒血管Dm預(yù)估模型分析結(jié)果

3 討論

小兒股動(dòng)脈、股靜脈Dm與成年人不同，成年人穩(wěn)定在一定范圍，小兒則取決于生長發(fā)育狀態(tài)。股動(dòng)脈、股靜脈Dm評估有助于臨床介入手術(shù)時(shí)選擇適當(dāng)尺寸和管徑導(dǎo)管及插管針，有效防止早期血栓形成和遠(yuǎn)端低灌注、靜脈回流困難等，還能在術(shù)前根據(jù)心臟彩色超聲所示缺損口大小確定最大輸送鞘管，并評估手術(shù)是否可行。Alvarez等［18］采用彩色超聲檢測125例患兒股動(dòng)靜脈Dm，發(fā)現(xiàn)其與身高、體重和年齡顯著相關(guān)（r＝0.83～0.89）；多元線性回歸分析顯示身高為最佳預(yù)估因素，患兒身高每增加1 cm，血管Dm伴隨增加0.004～0.005 cm。Warkentine等［19］研究檢測84例＜9歲以下兒童股靜脈，發(fā)現(xiàn)其Dm與年齡、體重、體型和BSA存在相關(guān)性；根據(jù)這些變量建立股靜脈Dm預(yù)估方程式，即年齡增長1歲股靜脈Dm相對應(yīng)增加0.065 cm，體重增加1 kg股靜脈Dm相對應(yīng)增加0.018 cm，身高增加1 cm股靜脈 Dm 相對應(yīng)增加 0.007 cm。Akingbola等［20］研究檢測24例1～3 d齡新生兒和3～16個(gè)月嬰兒股靜脈Dm，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期股靜脈Dm與體重顯著相關(guān)（r＝0.80），且隨年齡下降（r＝0.56），但未發(fā)現(xiàn)與新生兒體重相關(guān)；認(rèn)為體重是嬰幼兒股靜脈Dm預(yù)估指標(biāo)，但新生兒無此現(xiàn)象。本研究采用血管造影檢查測得＜3歲先心病患兒股動(dòng)靜脈Dm與年齡、身高、體重和 BSA 相關(guān)（r＝0.53～0.59），多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)身高是股動(dòng)脈Dm最佳預(yù)估因素，患兒身高每增加1 cm，股動(dòng)脈Dm相對應(yīng)增加0.02 mm；年齡和BSA是股靜脈Dm最佳預(yù)估因素；股動(dòng)脈Dm與股靜脈Dm密切相關(guān)。該結(jié)果與Alvarez等［18］應(yīng)用彩色超聲所測結(jié)果相似，但與Akingbola等［20］報(bào)道結(jié)果不同，可能是人種體型差異的緣故。本研究還發(fā)現(xiàn)患兒股動(dòng)靜脈Dm比值穩(wěn)定在一定范圍，這與成人相似，但比值略偏小。本研究未根據(jù)年齡對所有患兒作分組研究，也未對伴畸形血管作分析，因此將在本組基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加患兒數(shù)，構(gòu)建更理想的先心病患兒股動(dòng)脈和股靜脈預(yù)估模型，為臨床介入治療提供有力數(shù)據(jù)支持和幫助。