賀迎坤， 李天曉， 李 航， 白衛(wèi)星， 許 斌， 康曉雨

腦動脈瘤發(fā)病率在國際上達到3%左右［1］，國人中更高達9%左右［2］，血管內介入栓塞術在其治療中發(fā)揮越來越重要作用［3］。大型或巨大型腦動脈瘤介入栓塞術后復發(fā)率高［4］。隨著介入技術提高和器械改進，以Pipeline為代表的血流導向裝置在國外臨床應用中取得了良好閉塞率［4-6］，但致死致殘性并發(fā)癥發(fā)生率為2%～5%［7-8］。國內應用Pipeline血流導向裝置（PED）時間相對較短［9-10］，且國內外人種差別較大，因此探討PED治療國人大型腦動脈瘤安全性顯得尤為重要。本中心為國內首批應用PED單位之一［10］。本研究分析PED治療大型腦動脈瘤圍手術期并發(fā)癥，探討PED術安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2016年10月在鄭州大學人民醫(yī)院接受PED治療的連續(xù)22例大型腦動脈瘤患者臨床與影像學資料。其中男5例，女17例；年齡 39～77歲，平均（57.1±11.1）歲。 經 CTA 或 DSA檢查證實22例患者共有25枚動脈瘤，其中3枚瘤體最大直徑＜10 mm，故22枚納入分析。22枚動脈瘤均位于頸內動脈C4～C7段，瘤體最大直徑為10.2～36.7 mm，平均（23.4±8.2） mm，中位值 24 mm；均為囊性寬頸動脈瘤（頸體比＞1/2或瘤頸寬度≥4 mm）。動脈瘤破裂1枚，其余均未破裂。本研究為單中心回顧性分析，獲得了醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

術前3～5 d患者開始口服雙抗血小板藥物（阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d），3 d后推薦作血栓彈力圖（TEG）檢測，根據檢測結果調整用藥方案及劑量，使花生四烯酸（AA）抑制率＞50%，二磷酸腺苷（ADP）抑制率＞30%，ADP曲線最大振幅（MA）值控制在31～47 mm。

手術在全身麻醉下進行，靜脈團注肝素（50～70 U/kg），之后每小時追加1 000 U。常規(guī)右股動脈穿刺置入6 F動脈長鞘，同軸引入6 F Navien導引導管（美國ev3公司/Covidien公司），頭端到達動脈瘤近端后同軸微導絲配合下將支架輸送導管置于動脈瘤遠端。原則上對于巨大、有明顯癥狀、形態(tài)不規(guī)則、瘤體位于載瘤動脈凸面及既往破裂出血動脈瘤，均通過導引導管將栓塞導管引入瘤腔，行PED輔助彈簧圈栓塞，若無必要可單純植入PED。DSA檢查PED位置及貼壁情況，觀察PED內血流及瘤腔內血流情況。CT檢查排除出血后縫合穿刺點，手術結束。

術后常規(guī)繼續(xù)口服雙抗血小板藥物，劑量用法同術前。術后2 d對術前AA、ADP抑制率未達標患者復測TEG，確保抗血小板藥物達到抑制標準。改良Rankin量表（mRS）評分評價治療效果。記錄圍手術期30 d內并發(fā)癥發(fā)生情況。致殘性并發(fā)癥定義：mRS評分≥3分持續(xù)時間超過1個月；致死性并發(fā)癥定義：并發(fā)癥導致患者死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，正態(tài)分布數據以均數±標準差±s）表示，非正態(tài)分布定量變量描述以中位數和極值范圍表示，雙側P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。Fisher確切概率檢驗法檢測患者性別、動脈瘤大小、動脈瘤和載瘤動脈角度、是否輔助彈簧圈、術前TEG檢測結果是否達標等因素對圍手術期并發(fā)癥發(fā)生的影響。

2 結果

22例患者手術均獲成功，2例為單純PED植入，20例為PED輔助彈簧圈栓塞。3例（13.6%，3/22）出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥，其中1例術后1 d突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，CT示蛛網膜下腔出血，DSA造影證實為動脈瘤破裂，術后3 d死亡［11］；1例術后10 d劇烈頭痛再次入院，CT示動脈瘤同側頂枕葉腦實質出血（圖1①～③），立即改為單抗血小板藥物保守治療10 d，出院時mRS評分為1分；1例動脈瘤近端局限性狹窄70%左右，術后出現(xiàn)意識不清、煩躁，MR-磁敏感加權成像（SWI）檢查發(fā)現(xiàn)PED雙側腦實質多發(fā)微出血灶（圖1④～⑦），考慮為高灌注綜合征，轉至重癥監(jiān)護室積極控制血壓保守治療7 d，出院時mRS評分為1分。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生影響因素分析結果見表1，F(xiàn)isher檢驗顯示患者性別、動脈瘤大小、動脈瘤和載瘤動脈角度、是否輔助彈簧圈、術前TEG檢測結果是否達標與圍手術期并發(fā)癥發(fā)生差異，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 PED治療大型腦動脈瘤圍手術期并發(fā)癥影像

表1 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生影響因素分析

3 討論

本研究顯示PED治療國人大型腦動脈瘤圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22），其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（1/22），與國外文獻報道數據相當［8］；PED在不同人種中應用的安全性基本一致。

PED圍手術期并發(fā)癥主要分為出血性并發(fā)癥（主要包括動脈瘤破裂和腦實質出血）和缺血性并發(fā)癥（主要包括分支動脈閉塞、支架內血栓形成與狹窄等）［12］，其它相關并發(fā)癥包括術中血管壁損傷所致夾層、破裂及頸動脈海綿竇瘺等。術后動脈瘤破裂是少見的出血性并發(fā)癥，發(fā)生率約為3%，但一旦發(fā)生后果往往呈災難性［13-15］。本組1例發(fā)生致命性動脈瘤破裂，該患者動脈瘤為巨大型，位于頸內動脈眼動脈段彎曲部外切線位置，術中彈簧圈疏松填塞后植入單枚PED，術后第3天大便時突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，CT示蛛網膜下腔出血，經搶救無效死亡［11］。術后動脈瘤破裂出血機制尚不清楚，血流動力學學說認為動脈瘤瘤腔內血流流入增加而流出減少，使瘤腔內壓力較前增高導致破裂［16］；炎性學說則認為瘤腔內急性形成的血栓內含有蛋白水解酶和白細胞，引發(fā)促炎性反應，最終導致動脈瘤壁溶解和破裂［17］。另一種更為少見的并發(fā)癥為術后腦實質出血，原因不清，可能與抗血小板藥物強度過高、動脈瘤遠端血流動力學改變、介入材料栓塞后出血轉化等相關［4，18］。本組患者腦實質出血并發(fā)癥發(fā)生在術后10 d，動脈瘤為巨大型，位于頸內動脈凸面，推斷出血可能與血流動力學相關，盡管術前TEG檢測ADP-MA值為37.6（正常值范圍），發(fā)現(xiàn)出血后仍減少血小板用量，患者恢復良好。

PED術后缺血性并發(fā)癥發(fā)生通常與抗血小板藥物療效、穿支動脈影響等因素相關。術后1個月內急性缺血事件往往造成嚴重后果［19］。此外，根據血小板功能測定調整藥物方案對于防止術后缺血事件發(fā)生是否有效仍存在爭議。一項研究發(fā)現(xiàn)，PED手術患者在血小板功能測定結果指導下調整用藥方案會使預后更差［20］。有研究顯示早期識別急性血栓形成的造影征象（分支血管閉塞和血流遲滯），且早期應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效防止嚴重缺血性并發(fā)癥［21］。

本研究采用Fisher確切概率檢驗分析性別、動脈瘤大小、動脈瘤和載瘤動脈角度、是否輔助彈簧圈、術前TEG檢測結果是否達標等因素對圍手術期并發(fā)癥發(fā)生的影響，但未得出統(tǒng)計學陽性結果，這可能與樣本量不足有關，需要后期進一步總結分析。

總之，PED治療國人大型腦動脈瘤安全性尚可，但并發(fā)癥發(fā)生機制和預防方法仍需進一步研究。