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作者單位 1.河北醫(yī)科大學(xué)(石家莊 050000)；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力下降的一種復(fù)雜的臨床綜合征，并伴隨典型的癥狀和體征[1]。典型癥狀包括喘憋、運(yùn)動(dòng)耐量下降及踝部水腫等，典型體征包括頸靜脈壓力升高、肺部水泡音及周圍性水腫等。然而，臨床上心力衰竭病人常常缺乏典型的癥狀和體征，同時(shí)合并多種疾病，心力衰竭的診斷需根據(jù)B型利鈉肽(BNP)、心電圖及超聲心動(dòng)圖等檢查進(jìn)一步明確。若同時(shí)BNP水平正常，則心力衰竭診斷更為困難。現(xiàn)將1例血清BNP水平正常的復(fù)雜心力衰竭病人的臨床資料報(bào)道如下。

1 資 料

病人，女，76歲。主因左下肢疼痛、憋脹、麻木3月余，加重20余天由脊柱科入院。入院后查心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，且間斷胸悶、氣短，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。既往高血壓病病史2年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未規(guī)律服藥；慢性阻塞性肺疾病病史20年；甲狀腺功能減退癥病史10年；否認(rèn)其他系統(tǒng)疾病及特殊用藥史。轉(zhuǎn)入時(shí)查體：體溫36.3 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓146/88 mmHg，體重指數(shù)(BMI)25.39 kg/m2，意識(shí)清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率96次/min，律不齊，可聞及頻發(fā)期前收縮；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常存在；雙下肢中度指凹性水腫。生化檢查：總膽固醇6.88 mmol/L，低密度脂蛋白5.41 mmol/L，鈉141.50 mmol/L，鉀3.93 mmol/L，氯100.50 mmol/L，余指標(biāo)正常；BNP 62 pg/mL；甲狀腺功能檢查：三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.84 nmol/L、甲狀腺素(T4)98.35 nmol/L、血清促甲狀腺激素(TSH) 13.480 μIU/mL；促甲狀腺激素受體抗體(-)；抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(+)76.73 IU/mL；血常規(guī)、血凝分析、尿常規(guī)、術(shù)前八項(xiàng)未見(jiàn)異常；血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.47，二氧化碳分壓(PaCO2)34.9 mmHg，氧分壓(PaO2)76 mmHg，血乳酸濃度(cLac) 1.5 mmol/L；胸部CT平掃：雙肺慢性炎癥(見(jiàn)圖A、圖C)；肺功能指標(biāo)正常；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；24 h動(dòng)態(tài)心電圖：頻發(fā)室性期前收縮11 399次/24 h；心臟彩超示：心臟左房前后徑41 mm，左室舒張末內(nèi)徑48 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)59%，主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量反流，心律不齊，甲狀腺?gòu)浡圆∽?，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊，雙側(cè)椎動(dòng)脈、腦血流圖未見(jiàn)異常。

予胺碘酮抗心律失常，瑞舒伐他汀調(diào)脂固斑，硝酸酯類擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，輔以降壓、益氣活血、補(bǔ)充甲狀腺素等治療。胺碘酮治療10 d，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)室性期前收縮13 410次，效果不佳遂更換利多卡因抗心律失常治療。轉(zhuǎn)入后第14日，病人出現(xiàn)食欲不振、惡心癥狀，急查血生化：鈉116.80 mmol/L，鉀3.43 mmol/L，BNP 20 pg/mL。予靜脈補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂。轉(zhuǎn)入后第16日，病人突發(fā)譫妄，查化驗(yàn)：鈉113.00 mmol/L，鉀2.70 mmol/L，BNP 149 ng/mL，測(cè)中心靜脈壓19.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血?dú)夥治觯簆H 7.50、PaCO235.1 mmHg，PaO256 mmHg。面罩吸氧，繼續(xù)糾正低鈉低鉀，并完善化驗(yàn)檢查明確頑固性低鈉原因，甲狀腺功能檢查：T30.36 nmol/L，T4110.42 nmol/L，TSH 5.66 μIU/mL；紅細(xì)胞沉降率50 mm/h；尿常規(guī)：尿比重1.015；24 h尿鈉測(cè)定、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、血皮質(zhì)醇、腫瘤六項(xiàng)均正常；胸部CT平掃：雙側(cè)肺紋理增多，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，心臟橫徑較大，雙側(cè)胸膜肥厚(見(jiàn)圖B、圖D)；心臟彩超：心臟主動(dòng)脈瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，三尖瓣少量反流，左室功能減低(EF 44%)，心律不齊，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯異常；24 h動(dòng)態(tài)心電圖：頻發(fā)室性期前收縮5 713次。

圖A、圖C：11月4日胸部CT示雙肺慢性炎癥； 圖B、圖D：11月26日胸部CT示兩側(cè)肺紋理增多，心臟橫徑較大。

連續(xù)復(fù)查電解質(zhì)，低鈉血癥仍不能糾正，予血液濾過(guò)、托伐普坦及利尿治療。轉(zhuǎn)入后第23日，測(cè)中心靜脈壓13 cmH2O，復(fù)查鈉135.00 mmol/L，鉀4.60 mmol/L，BNP 73 pg/mL。后經(jīng)利尿、補(bǔ)鈉等治療，病情逐步平穩(wěn)后出院。出院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)，頻發(fā)性室性期前收縮；②甲狀腺功能減退癥；③高血壓病3級(jí)很高危；④慢性阻塞性肺疾??；⑤低鈉低鉀血癥，代謝性腦??；⑥腰椎管狹窄癥。

2 討 論

2.1 診斷思路 此病例的特殊性在于病人主要表現(xiàn)為雙下肢水腫，缺乏其他典型心力衰竭癥狀，且化驗(yàn)檢查以低鈉血癥為首發(fā)及突出表現(xiàn)，血清BNP、心臟收縮功能正常，同時(shí)合并肺部及甲狀腺疾病，對(duì)診斷造成干擾。需重點(diǎn)討論低鈉血癥的原因及心力衰竭的診斷。

針對(duì)低鈉血癥，首先區(qū)分真性低鈉血癥及假性低鈉血癥。真性低鈉血癥原因主要是攝入不足或排出增多，該病人飲食正常，前期未應(yīng)用利尿劑，24 h尿鈉正常，且經(jīng)補(bǔ)鈉治療血鈉不升反降，不符合真性低鈉血癥表現(xiàn)。假性低鈉血癥主要為稀釋性低鈉血癥，原因較多，該病人主要考慮心源性、甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全、惡性腫瘤(肺燕麥細(xì)胞癌相關(guān)低鈉血癥最常見(jiàn))、腎臟疾病、藥物相關(guān)、醫(yī)源性等因素。根據(jù)病史、化驗(yàn)檢查及診治過(guò)程，綜合分析為心源性水腫導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。對(duì)于心力衰竭進(jìn)行性惡化者，鈉、水潴留加重，水潴留多于鈉潴留，形成高容量性低鈉血癥，病人尿少而比重低[2]。故該病人經(jīng)單純補(bǔ)鈉糾正低鈉血癥效果不佳，應(yīng)用利尿聯(lián)合補(bǔ)鈉治療，低鈉血癥得以糾正。

針對(duì)心力衰竭的診斷，2016年歐洲急慢性心力衰竭指南指出，心力衰竭癥狀及體征經(jīng)常不典型，尤其在肥胖、老年及合并慢性肺部疾病的病人，癥狀及體征的鑒別更為困難。其中因液體潴留導(dǎo)致的癥狀及體征在應(yīng)用利尿劑后可快速緩解[1]。該病人存在雙下肢水腫及間斷胸悶、氣短癥狀，根據(jù)心電圖提示心肌缺血，中心靜脈壓明顯升高，胸部CT提示明顯肺淤血、雙側(cè)胸腔積液，確立心力衰竭的診斷。同時(shí)經(jīng)利尿治療，病人病情好轉(zhuǎn)，低鈉血癥糾正，進(jìn)一步支持心力衰竭診斷。根據(jù)指南更新的心力衰竭分類，增加射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭(HFmrEF)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①存在心力衰竭癥狀，合并或不合并心力衰竭體征；②左室射血分?jǐn)?shù)40%～49%；③BNP>35 pg/mL和/或N末端原腦利鈉肽(NT -proBNP)>125 pg/mL，同時(shí)至少存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(左房增大和/或左室肥厚)及舒張功能不全兩者之一[1]。該病人有雙下肢水腫癥狀，心臟射血分?jǐn)?shù)44%，BNP>35 pg/mL，左房增大，符合HFmrEF分類標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 生物標(biāo)志物 該病人心力衰竭診斷明確，但反復(fù)查血清BNP均無(wú)明顯升高，這對(duì)診治過(guò)程造成了干擾。根據(jù)歐洲心力衰竭指南，對(duì)于有心力衰竭癥狀的病人，診斷心力衰竭需滿足BNP≥100 pg/mL或NT -proBNP≥300 pg/mL[1]。但對(duì)于射血分?jǐn)?shù)≥40%且BNP<100 pg/mL的心力衰竭病人卻未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心力衰竭指南指出：對(duì)于不清楚是否為心力衰竭導(dǎo)致的呼吸困難，可以檢測(cè)BNP或NT -proBNP，但最終診斷需要在所獲得的所有臨床資料背景下對(duì)這些結(jié)果進(jìn)行闡述，而不應(yīng)該視其為一項(xiàng)獨(dú)立檢測(cè)。同時(shí)指南指出：BNP或NT -proBNP、可溶性ST2(sST2)、半乳糖凝集素 -3(Gal -3)等生物標(biāo)志物對(duì)心力衰竭住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。

ST2是白介素 -1(IL -1)受體家族成員之一，有跨膜性(ST2L)和可溶性(sST2)兩種。ST2L通過(guò)與白介素 -33(IL -33)結(jié)合發(fā)揮抗心肌細(xì)胞肥大、抗纖維化、抗凋亡及改善心臟功能作用。sST2可競(jìng)爭(zhēng)性地與IL -33結(jié)合阻滯IL -33/ST2L系統(tǒng)，消除上述心臟保護(hù)作用[4]。sST2作為一種與心臟重構(gòu)及纖維化相關(guān)的新型生物標(biāo)志物，其價(jià)值在于識(shí)別心室重構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)失代償及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)較高的心力衰竭病人，同時(shí)可輔助心力衰竭的診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性，并協(xié)助評(píng)估心力衰竭病人的預(yù)后[5]。2016年，Parikh等[6]分析3 915例無(wú)心力衰竭病史的老年人血清sST2水平與心力衰竭發(fā)生率及心血管死亡率的相關(guān)性，結(jié)果顯示：在老年群體sST2對(duì)心力衰竭及心血管死亡事件有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，以35 ng/mL為血清sST2正常上限，血清sST2水平升高組心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較血清sST2水平正常組增加20%，同時(shí)心血管死亡率也有所增加。

Gal -3是可溶性β -半乳糖苷凝集素家族中的一員，組織分布廣泛，通過(guò)介導(dǎo)成纖維細(xì)胞活化和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的途徑，參與炎癥反應(yīng)、修復(fù)的纖維化、惡性腫瘤等病理生理過(guò)程，并在心臟重構(gòu)和心力衰竭的病理生理發(fā)展中起著重要作用。Gal -3主要存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，心肌細(xì)胞炎癥及纖維化過(guò)程激活心臟內(nèi)巨噬細(xì)胞導(dǎo)致其大量合成并釋放，在心力衰竭病人中血清Gal -3水平升高。近年來(lái)，針對(duì)Gal -3輔助心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估相關(guān)價(jià)值的研究不斷進(jìn)行。2014年Yin等[7]對(duì)Gal -3在心力衰竭診斷價(jià)值方面進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：Gal -3診斷心力衰竭靈敏度顯著高于BNP，但特異度較低，兩者聯(lián)合可提高診斷的精準(zhǔn)性。2016年Mueller等[8]研究251例急性呼吸困難病人，評(píng)估Gal -3對(duì)急性心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，結(jié)果顯示：在急性心力衰竭診斷方面Gal -3精準(zhǔn)性低于BNP，在預(yù)后評(píng)估方面Gal -3可作為急性心力衰竭1年全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，預(yù)測(cè)價(jià)值與BNP相當(dāng)。

本研究所討論心力衰竭病例癥狀及體征均不典型且干擾因素較多，診治過(guò)程曲折，總結(jié)出以下兩點(diǎn)體會(huì)。第一，強(qiáng)調(diào)臨床背景在心力衰竭診斷過(guò)程中的重要性，整體分析、綜合判斷，輔助檢查結(jié)果參考需建立在詳盡的臨床資料基礎(chǔ)上。第二，生物標(biāo)志物可作為心力衰竭診斷的重要輔助檢查，目前新型生物標(biāo)志物逐步應(yīng)用于臨床，各項(xiàng)標(biāo)志物均有各自的優(yōu)勢(shì)及不足，多種標(biāo)志物聯(lián)合評(píng)估有利于提高準(zhǔn)確性。同時(shí)新型生物標(biāo)志物的具體臨床價(jià)值評(píng)估仍需進(jìn)行更大規(guī)模的研究。