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不少臨床實踐和實驗研究都已經(jīng)證明活血化瘀中藥對缺血性心腦血管病具有良好的療效，但對其機(jī)制研究甚少。本研究以“血瘀”型頸動脈粥樣硬化的老年病人為研究對象，采用前后對照研究的方法觀察活血化瘀中藥組方對動脈粥樣硬化病人體內(nèi)血脂譜和有關(guān)細(xì)胞間黏附分子的影響，以從分子層面探討活血化瘀中藥對動脈粥樣硬化的治療作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心腦血管專科診斷為“血瘀”型頸動脈粥樣硬化的老年病人100例，年齡>60歲，其中男 60例，平均年齡81.2歲；女 40例，平均年齡 79.9歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡60歲～85歲的老年病人；②超聲證實存在頸動脈粥樣硬化的病人，無論是否確診為缺血性心腦血管疾病；③中醫(yī)辨證為血瘀證型；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診存在心腦血管疾病且病情不穩(wěn)定或具有一項以上嚴(yán)重的臨床癥狀者；②存在其他系統(tǒng)重大疾病者；③生活不能自理、活動受限、溝通能力欠缺不能配合者；④對本研究所用的藥物過敏者及發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤精神疾病病人或既往有精神疾病病史的病人；⑥正參加其他臨床研究的病人。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差和(或)資料不全，預(yù)期可能影響療效評定和安全性判斷者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥導(dǎo)致繼續(xù)接受研究有困難者；③研究期內(nèi)接受了規(guī)定范圍以外的治療，預(yù)期可能影響到最終療效判斷者；④失訪者；⑤研究過程中病人自行退出者以及研究人員讓其退出者。

1.5 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 頸動脈粥樣硬化的診斷及評價標(biāo)準(zhǔn) 采用SIEMENS ACUSON Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz～12 MHz，由專人操作。病人取去枕仰臥位，分別橫向及縱向探查頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈及頸外動脈。斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突入管腔，厚度≥1.2 mm。斑塊質(zhì)地與周圍組織相比呈低回聲且表面粗糙不平者為軟斑塊，呈強(qiáng)回聲且表面光滑者為硬斑塊，兩種回聲同時存在者為混合斑塊。硬斑塊為穩(wěn)定斑塊，軟斑塊和混合斑塊為不穩(wěn)定斑塊。凡發(fā)現(xiàn)一處以上斑塊無論軟硬均判為存在頸動脈粥樣硬化。

1.5.2 血瘀證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 少氣懶言，四肢倦怠，神疲乏力，面色萎黃或晦暗黧黑，肌膚甲錯，形體消瘦或肥胖浮腫，腹脹納少，動則汗出，大便溏薄，常有頭痛或胸背痛，痛有定處，舌淡或紫暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔白，脈多弱而澀或有結(jié)代。

1.6 方法 對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的30例病人，予以活血化瘀中藥組方治療3個月。治療前后由專人測定血脂和血清可溶性細(xì)胞間黏附分子 -1(sICAM -1)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子 -1(sVCAM -1)的表達(dá)水平，并作統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)入組病例血瘀的中醫(yī)辨證，以“活血化瘀”為治法自擬中藥組方：炒黃芪15 g，炒川芎12 g，炒黨參12 g，炒白術(shù)9 g，茯苓9 g，炒丹參12 g，酒當(dāng)歸15 g，燙水蛭3 g，赤芍12 g，三菱9 g，土茯苓15 g，炙甘草9 g。每日1劑，分早晚兩次服用。療程與觀察周期為3個月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 外周血血脂 由我院生化室BECKMANCOOULTERAU680全自動生化分析儀檢測外周血血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL -C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL -C)、載脂蛋白A -1(ApoA -1)、載脂蛋白B(ApoB)]。

1.7.2 外周血sICAM -1和sVCAM -1 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，按試劑盒操作說明進(jìn)行檢測。ELISA試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供。試驗步驟：按1∶100比例稀釋標(biāo)本，于已包被抗體的酶標(biāo)板中加入樣品，設(shè)置對照及稀釋標(biāo)準(zhǔn)品，每孔50 μL。除空白對照孔外，每孔加入稀釋好的生物素化抗體，室溫孵育2 h用洗滌液將反應(yīng)板充分洗滌4次～6次，印干；洗板3次后加入顯色劑，置37 ℃避光暗處反應(yīng)30 min；每孔加50 μL終止液，混勻后立即在492 nm處測量吸光值(OD492 nm)。最后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線求值。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。經(jīng)檢驗統(tǒng)計資料符合正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后外周血血脂譜比較 治療前后TG、TC和LDL -C水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 治療前后外周血血脂水平比較(±s) mmol/L

2.2 治療前后sICAM -1、sVCAM -1表達(dá)水平 治療前后sICAM -1、sVCAM -1表達(dá)水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 治療前后sICAM -1、 sVCAM -1表達(dá)水平比較 (±s) ng/mL

3 討 論

中醫(yī)藥在治療缺血性心腦血管病等動脈粥樣硬化性疾病方面具有良好的療效。動脈粥樣硬化性疾病屬中醫(yī)“眩暈”“脈痹”“胸痹”等范疇，中醫(yī)傳統(tǒng)以“活血化瘀”為主要治法，療效較為確切，但其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制遠(yuǎn)未闡明。在藥理方面，關(guān)于中藥的抗動脈粥樣硬化作用已有不少報道。早在20世紀(jì)90年代，張克錦等[1]就發(fā)現(xiàn)土茯苓提取物能在不影響血清膽固醇濃度的情況下，顯著降低實驗性鵪鶉動脈粥樣硬化性斑塊的發(fā)生率。楊媛媛等[2]報道赤芍有較強(qiáng)的抗動脈粥樣硬化作用。王勇等[3]則發(fā)現(xiàn)萆薢水提醇沉后的粗提物能顯著減少實驗性鵪鶉主動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率，且該作用與血清膽固醇濃度無關(guān)。張虹等[4]報道丹皮提取物丹皮酚可顯著抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。文川等[5]發(fā)現(xiàn)桃仁能干預(yù)載脂蛋白E(ApoE)基因缺陷小鼠成熟斑塊的進(jìn)展，具有一定的穩(wěn)定斑塊作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。陸林等[6]則報道水蛭素樣肽可防治家兔頸動脈粥樣硬化成形術(shù)后再狹窄，且不增加出血風(fēng)險。游洋等[7 -8]發(fā)現(xiàn)黃芪水提取物可抑制小鼠血管細(xì)胞黏附分子 -1(VCAM -1)的表達(dá)，并通過降低ApoE -/ -小鼠血清氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)水平，抑制巨噬細(xì)胞的浸潤、遷移及分泌基質(zhì)金屬蛋白酶 -9(MMP -9)，從而降低單核細(xì)胞的黏附能力，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終抑制動脈粥樣硬化。因此，中藥對動脈粥樣硬化的治療是確切的，其作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步闡明。

動脈粥樣硬化的形成機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，除了血脂譜特別是LDL -C之外，目前比較明確的是免疫球蛋白超家族成員細(xì)胞間黏附分子 -1(ICAM -1)、VCAM -1在動脈粥樣硬化形成過程中起著非常重要的作用。當(dāng)各種原因?qū)е卵軆?nèi)皮受損后，ICAM -1表達(dá)會快速增加并介導(dǎo)炎癥細(xì)胞沿血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，逐步滲透到內(nèi)皮細(xì)胞下，釋放各種細(xì)胞活性物質(zhì)，引起血管平滑肌細(xì)胞增殖，泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化。ICAM -1在動脈粥樣硬化脂紋和纖維斑塊中大量表達(dá)是動脈粥樣硬化早期的分子病理特征，其表達(dá)量與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]，ICAM -1不僅有助于斑塊的形成，而且同斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)[10]。抑制ICAM -1的表達(dá)可以減輕或延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[11]。另一個細(xì)胞間黏附分子VCAM -1也有類似的作用，在動脈粥樣硬化早期，VCAM -1可促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，在進(jìn)展期則可促進(jìn)已遷入病灶的單核細(xì)胞滾動，并增加細(xì)胞與細(xì)胞間的相互作用，使單核細(xì)胞遷移入內(nèi)皮下層，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，同時釋放多種細(xì)胞因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，形成纖維斑塊。鑒于ICAM -1和VCAM -1在動脈粥樣硬化形成中的重要作用，應(yīng)用藥理途徑降低動脈粥樣硬化相關(guān)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)或可抑制或減慢動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[12]，而及時檢測血清中sICAM -1和sVCAM -1的表達(dá)量則有助于在分子層面了解全身動脈粥樣硬化的進(jìn)展及變化情況。

本研究以“血瘀”型頸動脈粥樣硬化的老年病人為研究對象，觀察活血化瘀中藥組方對該類病人血脂譜及細(xì)胞間黏附分子的影響，以期探討中藥治療動脈粥樣硬化的部分機(jī)制路徑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)診斷為血瘀癥的動脈粥樣硬化病人，經(jīng)3個月的活血化瘀中藥組方治療后，除了血脂譜發(fā)生變化之外，其血清sICAM -1和sVCAM -1亦下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，認(rèn)為活血化瘀中藥組方能改善病人的血脂譜，尤其是降低LDL -C，從而能對動脈粥樣硬化起到治療作用；并且該組方可以降低細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，從而可通過此路徑達(dá)到治療動脈粥樣硬化的作用。這為活血化瘀中藥組方治療動脈粥樣硬化提供了一定的依據(jù)，但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。