才振國(guó)，車琳琳，王志遠(yuǎn)

（1．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)高等教育與評(píng)價(jià)中心，黑龍江 哈爾濱 150001）

急性心肌梗死發(fā)病較急，預(yù)后大多不良，應(yīng)及時(shí)搶救［1－3］。目前，臨床對(duì)急性心肌梗死患者的治療方法是以保護(hù)心肌、減少梗死面積與提高心肌灌注量為主，其中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）為主要治療方法，可在短時(shí)間內(nèi)完成搶救過程［4］。但也有研究顯示，部分急性心肌梗死患者在使用PCI治療后會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，病死率較高［5］。重組人腦利鈉肽（rhBNP）目前在美國(guó)已作為治療急性心肌梗死的一線藥物，可增加心力衰竭患者的心肌供血，提升冠狀動(dòng)脈的血流量，抑制心肌炎性反應(yīng)，改善預(yù)后［6］。本研究中探討了rhBNP對(duì)急性心肌梗死患者PCI后并發(fā)急性左心衰竭的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南》［7］中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病24 h內(nèi)在醫(yī)院接受PCI治療，且治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)左心衰竭；依從性良好，臨床資料完整；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死病史，進(jìn)行過PCI治療；慢性心功能不全；慢性阻塞性肺疾病或呼吸系統(tǒng)感染；罹患嚴(yán)重的肝、腎功能不全或低血壓；心源性休克。

病例選擇與分組：選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2014年1月至2017年1月收治的急性心肌梗死PCI后并發(fā)急性左心衰竭患者84例。按治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各42例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

所有患者入院后立刻開始搶救，頓服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，阿托伐他汀80 mg，并于入院后90 min內(nèi)進(jìn)行PCI治療。在此治療基礎(chǔ)上，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，對(duì)照組患者給予硝酸甘油注射液（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057880，規(guī)格為每支 1 mL ∶5 mg）靜脈泵入，起始劑量保持為 10 μg／min，根據(jù)患者病情調(diào)控泵入速率，保持在200 μg／min以內(nèi)，直至患者心功能不全被糾正。觀察組患者予注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格為每支 0．5mg），90s內(nèi)完成首次給藥，以1．5μg／kg的劑量靜脈注射，而后以0．0075μg／（kg·min）的速率靜脈泵入，維持3 h，然后根據(jù)患者的情況將泵入速度維持為 0．020 ～0．030 μg ／（kg·min），直至患者的心功能不全被糾正。兩組患者最長(zhǎng)治療可維持到手術(shù)后7 d。根據(jù)病情需要，給予多巴胺或西地蘭等藥物，出院后按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝42）

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者在手術(shù)后的心肌酶相關(guān)指標(biāo)，包括肌酸激酶（CK）峰值、肌酸激酶同工酶（CK－MB）峰值與肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。抽取患者肘靜脈血 5 mL，以 3 500 r／min離心15 min后，取上層血清，置－30℃冰箱待用，采用AU5800型全自動(dòng)生化儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）分析，采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒為生化儀自帶，嚴(yán)格按照儀器與試劑盒說明書進(jìn)行操作。在患者完成手術(shù)后6個(gè)月，采用ECT通過甲基異腈類化合物（MIBI）標(biāo)記99mTc放射性同位素，并評(píng)估兩組患者的心肌梗死面積。

采用Killip分級(jí)判定臨床療效。顯效：Killip分級(jí)改善2級(jí)及以上；有效：Killip分級(jí)改善1級(jí)；無效：Killip分級(jí)無變化。

對(duì)比兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，以 Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)量資料以X±s表示，行獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)；兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)中的Wilcoxon檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者心肌酶相關(guān)指標(biāo)比較（X ± s，n＝42）

表3 兩組患者臨床療效及心肌梗死面積比較（n＝42）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝42］

3 討論

急性心肌梗死引發(fā)心臟的室壁張力上升，從而擴(kuò)大了心肌梗死面積，嚴(yán)重影響心肌灌注。心肌在梗死后會(huì)出現(xiàn)大量的心肌細(xì)胞死亡，心臟的舒張、收縮力無法協(xié)調(diào)或協(xié)調(diào)性減弱，因此，患者容易出現(xiàn)急性左心衰竭的表現(xiàn)，即使可及時(shí)接受PCI治療，但還是約有30%的患者心功能也無法得到改善，病死率維持在6%左右［8］。

腦利鈉肽是正常的心室細(xì)胞所分泌出的一種內(nèi)源性多肽，廣泛分布于人體的各個(gè)組織，與其受體結(jié)合后能發(fā)揮出強(qiáng)大的生物學(xué)效應(yīng)，具有排鈉、利尿和擴(kuò)張血管的作用，當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗死后，體內(nèi)的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)會(huì)被激活，而腦利鈉肽可以對(duì)該系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，同時(shí)也對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制［9］。本研究中采用的rhBNP與內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的生物學(xué)活性，也是我國(guó)自主研究的一種藥品，可有效緩解心力衰竭患者的臨床癥狀［10］。rhBNP與常規(guī)抗心力衰竭治療相比，罹患急性失代償性心力衰竭的患者，其血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)改善程度更顯著［11］。有研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，患者入院得到介入治療后24 h內(nèi)，使用rhBNP比硝酸甘油更能提升其心功能，降低短期內(nèi)的心血管不良事件發(fā)生率，主要包括再發(fā)心力衰竭、惡性心律失常和心源性死亡等［12］。

目前認(rèn)為，rhBNP可改善急性心力衰竭患者的全身臨床癥狀，降低心室重構(gòu)，在心力衰竭治療方面已得到了廣泛應(yīng)用。硝酸甘油是較傳統(tǒng)的抗心力衰竭藥物，療效已得到公認(rèn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CK，CK－MB峰值與cTnⅠ水平均低于對(duì)照組患者（P＜0．05），提示rhBNP可以顯著減輕缺血所致心肌損傷，其作用機(jī)制可能為rhBNP通過與其受體的結(jié)合發(fā)生生物學(xué)活性，保護(hù)患者的心功能，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，增加冠狀動(dòng)脈血流，從而預(yù)防與改善心室的重構(gòu)水平。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組患者，進(jìn)一步證明了rhBNP的功效。觀察組患者心肌梗死面積小于對(duì)照組（P＜0．05），提示rhBNP可激活心肌細(xì)胞膜上的特異性利鈉肽受體，使心肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP水平上升，減少心肌細(xì)胞對(duì)于缺氧狀態(tài)的應(yīng)激，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受，保護(hù)心臟，減小急性心肌梗死所致的心肌細(xì)胞死亡范圍和程度。兩組患者不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0．05），表明兩種治療方法均安全、可靠。

綜上所述，rhBNP干預(yù)急性心肌梗死PCI后并發(fā)急性左心衰竭，可提升治療效果，縮小患者心肌梗死面積，值得臨床推廣。