羅玉媚，覃亦偉，歐陽(yáng)玉霞

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

產(chǎn)褥期感染是指產(chǎn)婦在分娩時(shí)或在分娩后生殖器官受到病原體的侵襲而引起的局部或全身性感染［1］。感染較輕者會(huì)影響產(chǎn)婦哺乳，降低產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡。產(chǎn)褥期感染嚴(yán)重影響母嬰健康，降低產(chǎn)褥期感染率對(duì)提高患者的家庭幸福指數(shù)極為重要［2－3］。為降低產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，提升患者滿意度，我科開(kāi)展了以“降低產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染率”為主題的醫(yī)藥護(hù)品管圈活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

通過(guò)我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）［4］統(tǒng)計(jì)我科2017年3月1日至5月31日（活動(dòng)前）和2017年10月1日至12月31日（活動(dòng)后）收治的產(chǎn)婦，統(tǒng)計(jì)并比較活動(dòng)前的1 641例產(chǎn)婦和活動(dòng)后的1 667例產(chǎn)婦的感染率。

1．2 方法

1．2．1 成立品管圈

圈員：我科2名醫(yī)生（其中1名為質(zhì)控醫(yī)生）、4名護(hù)士（其中1名為護(hù)士長(zhǎng)）及1名藥師，平均年齡為（27．6 ±1．2）歲；平均工作年限為（3．8 ±1．1）年；學(xué)歷分別為碩士研究生（2名醫(yī)生和1名護(hù)士）、大學(xué)本科（2名護(hù)士和1名藥師）和大學(xué)專(zhuān)科（1名護(hù)士）。圈名為“預(yù)染圈”，寓為通過(guò)醫(yī)療干預(yù)措施，可有效預(yù)防產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期發(fā)生感染，大大降低產(chǎn)褥期孕婦的感染率。圈員投票選出1名護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，對(duì)該活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督促品管圈活動(dòng)按計(jì)劃開(kāi)展及活動(dòng)期間的各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作。

1．2．2 主題選定

以提高我科醫(yī)療質(zhì)量安全的管理水平，提升患者滿意度為目的，圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法［5］，結(jié)合當(dāng)前工作中存在的迫切需要解決的各項(xiàng)問(wèn)題提出多項(xiàng)品管圈活動(dòng)的主題，按照各項(xiàng)主題的上級(jí)政策、迫切性、可行性和圈能力按1，3，5分進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，最終將得分最高的“降低產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的感染率”定為本期活動(dòng)主題。

1．2．3 計(jì)劃擬訂

活動(dòng)持續(xù)時(shí)間為2017年6月1日至2017年12月31日，為期7個(gè)月。以品管圈活動(dòng)的十大步驟為基本結(jié)構(gòu)，各步驟按 P∶D ∶C ∶A（3∶4∶2∶1）的比例分配活動(dòng)時(shí)間。即P包括選定主題（2017年6月上旬）、擬訂活動(dòng)計(jì)劃（2017年6月下旬）、把握現(xiàn)狀和設(shè)定目標(biāo)（2017年7月上旬）、分析原因和擬訂對(duì)策（2017年7月下旬）；D為實(shí)施對(duì)策與檢討（2017年8月至10月）；C為確認(rèn)效果（2017年10月至2017年11月上旬）；A包括標(biāo)準(zhǔn)化和檢討與改進(jìn)（2017年11月下旬）。每個(gè)活動(dòng)環(huán)節(jié)安排1～2名圈員為負(fù)責(zé)人，其他圈員協(xié)作完成活動(dòng)項(xiàng)目?；顒?dòng)期間，每月召開(kāi)2次活動(dòng)會(huì)議，特殊情況召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議，會(huì)議形式以面對(duì)面開(kāi)會(huì)為主，設(shè)會(huì)議記錄員，會(huì)后形成會(huì)議紀(jì)要并傳閱各圈員。

1．2．4 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定

活動(dòng)前，52例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染，感染率為3．17%（52／1 641）。其中，34 例產(chǎn)婦為陰道切口感染，18 例為上呼吸道感染。根據(jù)1，3，5等級(jí)評(píng)分原則對(duì)圈能力進(jìn)行投票評(píng)分，計(jì)算圈能力為 0．83（29 ／35）。根據(jù)柏拉圖的“二八定律”，所有致產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染的因素中由高至低累計(jì)前80%的因素為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。根據(jù)品管圈活動(dòng)的目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算出該活動(dòng)的目標(biāo)值為：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝0．031 7－（0．031 7 ×0．8×0．83）≈0．010 7，即產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的感染率至少要從3．17%降至1．07%。1．2．5 要因分析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法等質(zhì)量管理工具［5］從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面，對(duì)18例產(chǎn)褥期發(fā)生感染的產(chǎn)婦進(jìn)行原因分析，并以魚(yú)骨圖形式表現(xiàn)出來(lái)，詳見(jiàn)圖1。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染的主要原因如下：1）醫(yī)務(wù)人員因素。醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；醫(yī)務(wù)人員洗手、外科手消毒或衛(wèi)生手消毒不規(guī)范；產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后切口消毒不徹底；切口縫合不規(guī)范留有無(wú)效腔，產(chǎn)生積液，造成定植菌感染；預(yù)防性使用抗菌藥物不規(guī)范，增加細(xì)菌耐藥的機(jī)會(huì)，誘發(fā)醫(yī)院感染。2）產(chǎn)婦因素。產(chǎn)婦在分娩時(shí)排便，造成污染；產(chǎn)婦患有陰道炎；產(chǎn)婦體位不規(guī)范使惡露污染切口；產(chǎn)婦經(jīng)歷失血、創(chuàng)傷、大量體力消耗、產(chǎn)褥期的生理變化等因素造成免疫力下降；飲食習(xí)慣的改變；因傷口疼痛等原因，下床活動(dòng)減少，不敢咳嗽，經(jīng)常保持同一體位等，導(dǎo)致呼吸道分泌物蓄積等原因造成呼吸道感染。3）環(huán)境因素。產(chǎn)婦產(chǎn)后門(mén)窗緊閉，室內(nèi)空氣不流通，探視人員及陪護(hù)家屬過(guò)多等，產(chǎn)婦感染的概率增加。

1．2．6 對(duì)策擬訂

找到產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染率高的真因后，根據(jù)“5W1H”的原則擬訂具體對(duì)策，結(jié)合各個(gè)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性、政策性等，依據(jù)1，3，5等級(jí)評(píng)分法分為3個(gè)等級(jí)，對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，得出可行性的對(duì)策［6］。

圖1 產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染率高的原因分析魚(yú)骨圖

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，助產(chǎn)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒，查房時(shí)若有可見(jiàn)污染物則必須使用流動(dòng)水洗手，否則使用速干手消毒劑。術(shù)前，應(yīng)規(guī)范并充分進(jìn)行外陰消毒；術(shù)后，每天規(guī)范使用0．5%碘伏棉球擦洗會(huì)陰切口2次，勤換消毒的衛(wèi)生墊。另外，對(duì)于無(wú)灌腸禁忌證的產(chǎn)婦，實(shí)行灌腸清除腸內(nèi)糞便，并以治療巾遮蓋肛門(mén)，避免糞便污染傷口。

加強(qiáng)助產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)：使其熟練掌握切口、縫合等各項(xiàng)操作，使用可吸收的縫合線，縫合前必須徹底止血、清除積血和壞死組織，縫合時(shí)切口需對(duì)齊，避免留有無(wú)效腔，應(yīng)連續(xù)縫合，減少縫合線頭，縫線不可過(guò)緊或過(guò)松，確保良好的血液循環(huán)。

積極治療基礎(chǔ)疾?。喝舢a(chǎn)婦產(chǎn)前即患有陰道炎或上呼吸道感染，則應(yīng)積極治療原發(fā)病，避免繼發(fā)感染。若產(chǎn)婦患有糖尿病或妊娠期高血糖等，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，減少感染的高危因素。產(chǎn)婦入院后應(yīng)對(duì)其現(xiàn)病史及既往史進(jìn)行全面了解，積極治療基礎(chǔ)疾病，減少感染的誘發(fā)因素，保證產(chǎn)婦以最佳的狀態(tài)迎產(chǎn)。

規(guī)范使用抗菌藥物：目前，抗菌藥物的不規(guī)范使用引起耐藥［7］。故使用抗菌藥物必須要有嚴(yán)格的適應(yīng)證，遴選抗菌藥物適宜，預(yù)防使用抗菌藥的療程不可過(guò)長(zhǎng)。臨床藥師針對(duì)本病區(qū)內(nèi)所有圍術(shù)期的產(chǎn)婦進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，根據(jù)《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》要求“Ⅰ類(lèi)切口、Ⅱ類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物療程不超過(guò)24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至48 h”。同時(shí)，該指導(dǎo)原則還指出，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物具有循證醫(yī)學(xué)的第1代頭孢菌素是頭孢唑林，第2代頭孢菌素是頭孢呋辛［8］。臨床藥師每天審核本病區(qū)內(nèi)其他使用抗菌藥物的產(chǎn)婦醫(yī)囑，對(duì)存在的問(wèn)題，臨床藥師會(huì)通過(guò)用藥反饋表、每日早交班等及時(shí)反饋，臨床醫(yī)生及時(shí)整改。

做好宣教工作：護(hù)士要做好對(duì)產(chǎn)婦及其家屬的宣教工作。告知產(chǎn)婦應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換衛(wèi)生墊，取健側(cè)臥位，避免惡露污染傷口，保持傷口干燥、清潔；室內(nèi)要定期通風(fēng)，室內(nèi)空氣流通可減少病原菌的積聚；可適當(dāng)下床活動(dòng)，減少肺部感染的危險(xiǎn)因素；均衡飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提升營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的抵抗力。告知患者家屬，減少陪護(hù)人員及探視人員，避免帶入病原菌或因空氣渾濁而造成產(chǎn)婦感染。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 有形成果

結(jié)果見(jiàn)表1。與預(yù)期目標(biāo)值相比，目標(biāo)達(dá)成率＝（3．17% －0．91% ）／（3．17% － 1．07% ）×100．00% ＝107．62%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，效果良好。

表1 活動(dòng)前后產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的感染情況比較［例（%）］

2．2 無(wú)形成果

本次醫(yī)藥護(hù)品管圈活動(dòng)不僅有效降低了產(chǎn)褥期感染率，而且增進(jìn)了醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者之間的溝通，提升了患者滿意度，提高了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)和質(zhì)量管理工具的掌握程度，促進(jìn)醫(yī)生、藥師、護(hù)士的團(tuán)結(jié)協(xié)作，增強(qiáng)了其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和自我學(xué)習(xí)的能力。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 品管圈活動(dòng)前后圈員的各項(xiàng)能力變化雷達(dá)圖

3 討論

現(xiàn)階段，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染在大型綜合醫(yī)院中呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，但產(chǎn)褥期感染仍是產(chǎn)婦死亡的重要原因。有研究顯示，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染主要為手術(shù)切口感染、呼吸系統(tǒng)感染和產(chǎn)褥感染等，其原因主要是產(chǎn)婦的免疫力下降、有創(chuàng)操作、產(chǎn)后疼痛、產(chǎn)后哺乳、睡眠減少、門(mén)窗緊閉導(dǎo)致空氣不流通、家屬陪護(hù)或探視人員過(guò)多等。另外，合并妊娠期高血壓、糖尿病、合并生殖道炎癥、胎膜早破、產(chǎn)后出血、經(jīng)產(chǎn)婦或剖宮產(chǎn)等與產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染也有一定相關(guān)性。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染的因素眾多，發(fā)生產(chǎn)褥期感染時(shí)，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，極有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，造成極為嚴(yán)重的影響。產(chǎn)褥期感染，提倡預(yù)防為主，針對(duì)易感因素采取有效的、有針對(duì)性的預(yù)防措施，從源頭降低產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的感染率。

品管圈［8］是指由同一工作場(chǎng)所的人員自動(dòng)自發(fā)地形成的品質(zhì)管理小組，以自愿原則為基礎(chǔ)，提倡圈員參與，應(yīng)用各種質(zhì)量管理工具，共同解決當(dāng)前所面臨的迫切需要解決的問(wèn)題［9－10］。我科通過(guò)成立醫(yī)藥護(hù)品管圈，調(diào)動(dòng)全體臨床醫(yī)生、護(hù)士和藥師參與管理的積極性和意識(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)生、藥師和護(hù)士對(duì)工作的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高其分析和解決問(wèn)題的能力、組織溝通能力，增強(qiáng)科室凝聚力。開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，我科產(chǎn)褥期產(chǎn)婦總感染率、會(huì)陰切口感染率、上呼吸道感染率均下降（P＜0．05），使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得到了持續(xù)地改進(jìn)與提高。

活動(dòng)前期，部分醫(yī)務(wù)人員并未認(rèn)識(shí)到產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染的嚴(yán)重性，甚至認(rèn)為產(chǎn)褥期陰道切口感染理所應(yīng)當(dāng)，誘發(fā)患者感染的基礎(chǔ)疾病、惡露、產(chǎn)婦免疫力等因素均為不可改變的，發(fā)生感染時(shí)恰當(dāng)使用抗菌藥物即可。在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的大力支持下，圈員通過(guò)各種質(zhì)量管理工具找到產(chǎn)褥期產(chǎn)婦感染的真因，并制訂可行性對(duì)策，并經(jīng)過(guò)多次培訓(xùn)，完善相關(guān)獎(jiǎng)懲制度、培訓(xùn)制度和績(jī)效考核制度等，絕大部分醫(yī)務(wù)工作者的觀念逐漸改變，主動(dòng)參與品管圈活動(dòng)，參與科室的醫(yī)療質(zhì)量安全管理。

開(kāi)展品管圈活動(dòng)不僅可提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，又能提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者技能，培養(yǎng)管理型人才。在品管圈活動(dòng)中可被尊重地表達(dá)自身的意見(jiàn)和建議，提高自身在工作中的自豪感與成就感，促進(jìn)其工作的積極性與主動(dòng)性，提升自身的管理能力。