蔚海霞 ，史文文 ，閆懷軍 ，李春巖 ，單佩佩

目前，胃癌的治療主要有手術(shù)治療、化學治療（簡稱化療）、放射治療、分子靶向治療等，其中針對早、中期胃癌最有效的治療是內(nèi)鏡下的手術(shù)根治［1］。但手術(shù)治療伴隨的機體過度應激會引起免疫功能變化，為腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移提供了可能［2］。因此，盡可能減少引起機體免疫功能降低的因素對于胃癌根治術(shù)術(shù)后恢復至關(guān)重要。部分全身麻醉（簡稱全麻）藥物的應用也會對患者的免疫功能產(chǎn)生直接影響，從而間接影響術(shù)后恢復［3］。丙泊酚和七氟醚是臨床常用全麻藥物，廣泛用于胃癌根治術(shù)。本研究中比較了兩者對胃癌根治術(shù)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合《胃癌診斷標準（2010 年版）》［4］；年齡35～75歲；發(fā)病至入院時間為6個月至3年；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：肝腎功能、電解質(zhì)檢查異常；合并其他嚴重心血管系統(tǒng)疾?。缓喜⑵渌麌乐馗腥竞筒l(fā)癥或精神疾病；胃癌根治術(shù)禁忌證。

病例選擇與分組：選取青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科2014年1月至2017年1月收治的擇期行胃癌根治術(shù)的原發(fā)性胃癌患者96例，按就診順序隨機分為對照組和觀察組，各48例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝48）

1．2 方法

兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)訪視，監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)血壓（IBP）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）及肛溫變化，手術(shù)開始后先建立靜脈通路，采用注射用順苯磺阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20090202，規(guī)格為每支 5 mg）0．15 mg／kg 及枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054256，規(guī)格為每支 5 mL ∶250 μg）1 ～2 mg／kg進行麻醉前誘導。行氣管插管并行機械通氣，維持呼吸頻率為 10～12次／分、潮氣量8～10 mL／kg，術(shù)中間斷靜脈注射舒芬太尼注射液 0．4～0．6 μg／kg維持麻醉。對照組患者予8%七氟醚（日本丸石制藥株式會社，國藥準字H20090714，規(guī)格為每瓶250 mL）、新鮮氣體流量5 L／min吸入麻醉前誘導，2% ～3%七氟醚吸入維持麻醉，維持最小肺泡內(nèi)濃度為0．8～1．2。觀察組患者予丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格為每支 50 mL ∶1．0 g）2．0 ～ 4．0 mg／kg靜脈注射麻醉前誘導，4．0 ～ 6．0 mg／（kg·h）丙泊酚靜脈維持麻醉。所有患者術(shù)中均監(jiān)測麻醉深度指數(shù)（CSI），通過調(diào)節(jié)丙泊酚輸入速度及七氟醚吸入濃度使腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持為50～60。手術(shù)結(jié)束前0．5 h停用注射用順苯磺阿曲庫銨和舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束后開始縫合時停用七氟醚及丙泊酚，靜脈注射地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）5～8 mL行替代性鎮(zhèn)痛。

1．3 觀察指標

所有患者于麻醉前 30 min（T0）、麻醉后 1 h（T1）、麻醉后 3 h（T2）、術(shù)后即刻（T3）、術(shù)后 24 h（T4）、術(shù)后 72 h（T5）時采靜脈血8 mL，利用高速低溫離心機以3 000 r／min速率離心并分離血清，采用美國FACSCalibur流式細胞儀測定兩組患者各時間點外周血CD4＋及CD8＋T細胞濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定T0及T5時白細胞介素 2（IL－2）、腫瘤壞死因子 －α（TNF－α）、C 反應蛋白（CRP）等血清學相關(guān)因子。操作步驟嚴格按說明書進行。記錄兩組術(shù)后不良反應發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（X±s）表示，采用獨立樣本 t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。術(shù)后對照組發(fā)生惡心嘔吐1例、頭痛 2 例、脹氣 3 例，發(fā)生率為 12．50%（6 ／48）；觀察組惡心嘔吐、頭痛各2例，脹氣1例，發(fā)生率為10．42%（5 ／48），兩組不良反應發(fā)生率無明顯差異（χ2＝ 0．297，P ＝ 0．748）。

3 討論

以手術(shù)及化療為主的多學科綜合治療模式是目前胃癌的主要治療手段［5］。在影響胃癌根治術(shù)治療后復發(fā)的眾多因素中，免疫功能降低是其重要原因之一［6］，如何提高胃癌根治術(shù)患者術(shù)后免疫功能是影響胃癌根治術(shù)結(jié)局的重要研究課題。不同麻醉方式及麻醉藥品使用均可減少腫瘤患者手術(shù)引起的應激反應，且麻醉藥品本身可影響患者的免疫功能，尤其對患者淋巴細胞免疫功能產(chǎn)生重要影響［7］。

表2 兩組患者外周血中CD4＋，CD8＋T細胞濃度術(shù)前及術(shù)后各檢測時間比較（X ± s，n＝48）

表3 兩組患者CRP，IL－2，TNF－α 水平比較（X ± s，n＝48）

T淋巴細胞根據(jù)其表面分子特征及抗原類型可分為殺傷性 T 細胞（Tc）、誘導輔助性 T 細胞（Ti／Th）、抑制性 T 細胞（Ts）及遲發(fā)型超敏反應 T 細胞［8］。而 CD4和CD8分別是 Ti／Th，Ts細胞的表面標志物。CD4＋T 細胞是在胸腺內(nèi)發(fā)育成熟的抑制自身免疫和移植排異反應的細胞群，占T細胞總數(shù)的5%～10%，在免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用［9］。同時，CD4＋T 細胞能通過抑制Th1細胞免疫反應，導致其分泌的干擾素γ（IFN－γ）、IL－2等細胞因子減少，激活巨噬細胞，減輕機體炎性反應，在胃癌病理進程中起重要作用［10］。CD8＋T細胞作用與CD4＋T細胞相反，能通過自身及分泌的抑制因子在機體免疫反應中起負向調(diào)節(jié)作用［11］，可抑制CD4＋T細胞及B淋巴細胞功能，從而抑制抗體的形成，加重胃癌腫瘤細胞的感染。CD4＋／CD8＋反映了 Ti／Th 細胞和Ts細胞之間的動態(tài)平衡關(guān)系。

IL－2又稱為T細胞生長因子（TCGF），主要由機體內(nèi)T淋巴細胞產(chǎn)生，促進T淋巴細胞生長、分化，促進自然殺傷細胞、B淋巴細胞增殖，在機體免疫防護中起重要作用［12］。CRP是由肝臟合成的一種急性時相蛋白，是機體發(fā)生應激反應、免疫反應、組織損傷及炎性反應過程中的敏感蛋白，對機體免疫功能狀態(tài)的診斷和預測起著重要作用。丙泊酚是臨床常用麻醉藥品，可短時間內(nèi)起效，具有起效迅速、術(shù)后蘇醒時間短的優(yōu)勢，且術(shù)后恢復較好，不良反應少，廣泛應用于各種手術(shù)麻醉［13］。七氟醚又稱七氟烷或七氟異丙甲醚，能平穩(wěn)、迅速地發(fā)揮麻醉功效，常用于術(shù)前麻醉誘導和術(shù)中麻醉維持，并具有肌肉松弛作用，廣泛應用于臨床［14］。

本研究結(jié)果顯示，隨著麻醉時間的延長，兩組患者外周血CD4＋及CD8＋T細胞濃度均呈先減后增趨勢（P＜0．05），提示丙泊酚和七氟醚對術(shù)中患者免疫功能均有影響。從T2開始，觀察組CD4＋T細胞增加較觀察組明顯；從T1開始，對照組CD8＋T細胞增加較觀察組明顯（P＜0．05），提示丙泊酚在術(shù)后長時間提升免疫功能方面的作用優(yōu)于七氟醚，且在術(shù)后72 h丙泊酚對CD4＋及CD8＋T細胞濃度的影響及對兩者動態(tài)平衡的調(diào)節(jié)強于七氟醚。由表3可知，兩藥均可降低術(shù)后炎性因子IL－2，CRP，TNF－α水平，而丙泊酚的作用效果優(yōu)于七氟醚。結(jié)果提示，丙泊酚在改善術(shù)后炎癥狀態(tài)和增強免疫能力更顯著。兩組術(shù)后不良反應發(fā)生率未見差異，可能是因為研究樣本量不夠，有待進一步研究。

綜上所述，與七氟醚相比，丙泊酚靜脈麻醉改善胃癌根治術(shù)患者免疫功能更明顯，并可減輕術(shù)后炎性反應，值得推廣。