閆書(shū)梅 孫玉香

塵肺病是由于長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，也是最常見(jiàn)的一類(lèi)職業(yè)病[1]。目前仍缺少可靠、有效的治療方法。對(duì)塵肺患者的治療主要是減少并發(fā)癥，防止肺功能惡化，提高患者生活質(zhì)量[2]。我院采用大容量肺灌洗及藥物綜合治療塵肺病外，還積極尋求其他有效方法改善患者生活質(zhì)量和肺功能。我們對(duì)39例住院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)聯(lián)合呼吸功能鍛煉方法，收到明顯效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我科2016年6月至2017年12月住院治療患者78例，所有患者塵肺診斷符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 70-2015)，均為男性，排除嚴(yán)重氣胸、心臟、肝臟、腎臟疾病，所有患者告知研究事項(xiàng)并自愿配合、參與本研究，根據(jù)入院時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組39例，年齡36～67歲，平均年齡為(59.2±5.3)歲；其中壹期患者6例，貳期患者12例，叁期患者21例；病程10～25年，平均(15.8±4.6)年。觀察組39例，年齡38～66歲，平均年齡為(57.7±6.1)歲；其中壹期患者6例，貳期患者12例，叁期患者21例；病程11～25年，平均(16.4±4.1)年。兩組患者年齡、分期、病程、等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受塵肺病常規(guī)臨床治療、護(hù)理，包括抗感染、解痙、平喘、止咳、祛痰、氧療、常規(guī)護(hù)理及健康教育等。

觀察組在常規(guī)臨床治療、護(hù)理基礎(chǔ)上加以護(hù)理干預(yù)聯(lián)合呼吸功能鍛煉。①成立工作小組：成立由護(hù)士牽頭，肺功能技師、主診醫(yī)生、患者及家屬共同參與的工作小組。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制等工作。2名專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)、呼吸功能鍛煉、資料收集、整理、干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分等工作。肺功能技師負(fù)責(zé)干預(yù)前后肺功能檢測(cè)。②人員培訓(xùn)：對(duì)2名專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括塵肺病相關(guān)知識(shí)，心理護(hù)理、藥物知識(shí)、呼吸功能鍛煉方法等。③專(zhuān)職護(hù)士每?jī)芍転榛颊呒w授課一次，講解相關(guān)知識(shí)、觀看塵肺病錄像片、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉、了解患者狀態(tài)、解答患者疑問(wèn)等，提高干預(yù)效果。④護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)職護(hù)士每天組織一次集體呼吸操鍛煉，督導(dǎo)患者練習(xí)。⑤患者入組后，由專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理干預(yù)及呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，使患者理解護(hù)理干預(yù)意義并熟練掌握呼吸功能鍛煉方法。⑥護(hù)士長(zhǎng)利用查房了解患者康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，查看患者呼吸功能鍛煉情況。⑦專(zhuān)職護(hù)士巡視病房時(shí)與患者及家屬溝通治療、康復(fù)情況，要求患者練習(xí)1～2種呼吸鍛煉方法，觀察患者鍛煉情況，糾錯(cuò)揚(yáng)正。⑧制定并實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施：健康教育，宣講塵肺病相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)所患疾病有正確認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)控制癥狀、減少并發(fā)癥是提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵，以提高患者治療依從性。了解患者健康狀況及其他需求，盡力幫助解決；心理干預(yù)，針對(duì)塵肺患者的焦慮、恐懼、抑郁心理，引導(dǎo)患者疏通不良情緒，暗示積極心態(tài)，鼓勵(lì)和支持患者擺正心態(tài)，正確面對(duì)疾病。生活干預(yù)，糾正患者不良生活習(xí)慣與行為，勸其戒煙、限酒，指導(dǎo)良好飲食起居，注意休息，參加力所能及勞動(dòng)及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；康復(fù)鍛煉干預(yù)，幫助患者選取適宜運(yùn)動(dòng)方式，例如散步、慢跑、蹬車(chē)等，提高身體耐力；氧療干預(yù)，塵肺患者存在不同程度缺氧，低流量吸氧2～6 h/d，尤其出現(xiàn)胸悶、氣急等呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，強(qiáng)調(diào)氧療必要性并保持呼吸道通暢；藥物知識(shí)干預(yù)，用通俗易懂語(yǔ)言向患者講解藥物治療作用、副作用，正確服用方法、注意事項(xiàng)以及合理用藥重要性，減少對(duì)藥物依賴(lài)性及盲目性。⑨呼吸功能鍛煉方法。腹式呼吸法：選用立位、坐位或平臥位，兩膝半屈(或在膝下墊一個(gè)小枕頭)使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺(jué)，而胸部的手原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感?？s唇呼氣法：以鼻吸氣，呼氣時(shí)收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出。兩種呼吸方法吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，5～15 min/次，2～3次/d。要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。待患者適應(yīng)后，兩種呼吸方法可結(jié)合使用，不用規(guī)定訓(xùn)練次數(shù)，患者可根據(jù)自己的情況，隨時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練[3]。全身性呼吸體操：取立位，單上臂吸氣，再雙手壓腹呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；抱頭吸氣，轉(zhuǎn)頭呼氣；上舉上臂吸氣，蹲位呼氣；平靜呼吸，放松。

在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，比較兩組患者生活質(zhì)量、肺功能改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用塵肺患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表[4]，包括疾病癥狀、疾病影響、日常生活和心理狀態(tài)4個(gè)部分，20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～5分計(jì)分法，滿分100分，比較兩組患者生活質(zhì)量改善情況，得分越高提示生活質(zhì)量受疾病影響越小，得分越低受疾病影響越大。

1.3.2 肺功能檢測(cè) 最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)4項(xiàng)指標(biāo)來(lái)觀察和評(píng)定兩組患者肺功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，以t檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各部分得分及總分組內(nèi)和組間比較(表1) 觀察組患者疾病癥狀、疾病影響、日常生活、心理狀態(tài)各部分得分及總分在護(hù)理干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組心理狀態(tài)部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他部分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組間干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各部分得分及總分組內(nèi)和組間比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各部分得分及總分組內(nèi)和組間比較(±s) 單位：分

注：t1P1值為兩組干預(yù)前比較；t2P2值為兩組干預(yù)后比較；t3P3值為對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前比較；t4P4值為觀察組干預(yù)后與干預(yù)前比較。

組別 時(shí)間 例數(shù) 疾病狀態(tài) 疾病影響 日常生活 心理狀態(tài) 生活質(zhì)量總分對(duì)照組 干預(yù)前 39 15.17±7.16 14.82±3.11 11.52±1.29 10.25±2.44 57.76±16.08干預(yù)后 16.21±5.36 16.09±4.12 11.65±1.03 11.23±1.47 60.29±17.21觀察組 干預(yù)前 39 16.44±6.81 14.02±3.04 10.97±1.96 10.42±2.46 58.04±16.47干預(yù)后 19.12±5.03 18.02±4.48 12.33±1.57 13.27±2.53 67.32±18.64 t1值 0.80 1.15 1.46 0.31 0.08 P1值 0.21 0.13 0.93 0.38 0.47 t2值 2.47 1.98 2.26 4.35 1.73 P2值 0.01 0.03 0.01 0.00 0.04 t3值 0.73 1.54 0.49 2.15 0.67 P3值 0.24 0.06 0.31 0.02 0.25 t4值 1.98 4.61 3.38 5.04 2.33 P4值 0.03 0.00 0.00 0.00 0.01

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)組內(nèi)和組間比較(表2) 觀察組MVV、FVC、FEV1、FEV1/FVC在干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)組內(nèi)和組間比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)組內(nèi)和組間比較(±s)

注：t1P1值為兩組干預(yù)前比較；t2P2值為兩組干預(yù)后比較；t3P3值為對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前比較；t4P4值為觀察組干預(yù)后與干預(yù)前比較。

組別 時(shí)間 例數(shù) MVV/L FVC/L FEV1/L (FEV1/FVC)/%對(duì)照組 干預(yù)前 39 41.68±1.53 2.04±0.44 1.63±0.53 41.27±5.59干預(yù)后 42.17±1.21 2.13±0.48 1.72±0.15 42.04±5.42觀察組 干預(yù)前 39 41.02±1.96 2.07±0.87 1.70±0.42 41.71±5.42干預(yù)后 43.31±1.58 2.71±0.73 1.91±0.55 43.87±4.01 t1值 1.66 0.19 0.65 0.35 P1值 0.05 0.42 0.26 0.36 t2值 3.58 4.15 2.08 1.70 P2值 0.00 0.00 0.02 0.05 t3值 1.57 0.86 1.02 0.62 P3值 0.06 0.20 0.16 0.27 t4值 5.68 3.52 1.9 2.00 P4值 0.00 0.00 0.03 0.02

3 討論

塵肺是由于生產(chǎn)性粉塵長(zhǎng)期滯留肺內(nèi)，阻塞氣道和肺泡，引起肺組織彌漫性纖維化，硅結(jié)節(jié)形成，造成細(xì)支氣管狹窄、變性，導(dǎo)致肺通氣障礙，肺組織有效通氣面積減少，呼吸功能逐漸下降，臨床表現(xiàn)主要為呼吸系統(tǒng)癥狀，如氣短、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等[5]，影響患者活動(dòng)能力和活動(dòng)意愿，部分患者甚至失去勞動(dòng)能力。塵肺患者長(zhǎng)期承受疾病的痛苦與折磨，一些正常生活樂(lè)趣不能享受，社會(huì)活動(dòng)不能參與，面對(duì)塵肺病的不可愈性，存在較大壓力，患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、悲觀等情緒[6]，這些不良情緒反過(guò)來(lái)又可導(dǎo)致現(xiàn)有癥狀加重[7]。因此生存質(zhì)量的改善成為這類(lèi)疾病重要的臨床治療目標(biāo)之一[4]。

生活質(zhì)量一詞來(lái)源于英文(quality of life)，又稱(chēng)生存質(zhì)量或生命質(zhì)量等[8]，生活質(zhì)量本身具有多維性，因此它包含身體、心理、社會(huì)以及精神等諸多方面的健康狀況[9]，此次研究采用量表包含了疾病、生理、心理、社會(huì)幾個(gè)維度，增加了個(gè)人對(duì)疾病感受和體驗(yàn)，保證了量表內(nèi)容的全面性和有效性[4]。本組研究通過(guò)對(duì)兩組患者護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組心理狀態(tài)部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他部分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示常規(guī)臨床治療、護(hù)理在一定程度上可改善塵肺患者生活質(zhì)量；觀察組各部分得分及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)多方面、多角度的護(hù)理干預(yù)，患者對(duì)塵肺病了解增多，焦慮、恐懼感減輕，意識(shí)到塵肺病雖不能治愈，但可以控制，堅(jiān)持良好生活方式、合理用藥、適宜呼吸功能鍛煉、積極心態(tài)等有效行為可以控制癥狀、提高生活自理能力和社會(huì)行為，大大增加生活自信心和社會(huì)歸屬感，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

塵肺患者由于長(zhǎng)期缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)，肺組織廣泛纖維化及氣道阻力增加，正常的腹式呼吸減弱或消失，代之以淺促呼吸，使呼吸肌易疲勞，加上患者肺組織廣泛纖維化導(dǎo)致氣道狹窄、變性，通氣量減少。通過(guò)訓(xùn)練腹式呼吸，擴(kuò)大肺活量，增加通氣量，有效緩解呼吸肌頻繁收縮，減少耗氧量，使呼吸肌收縮功能和呼吸形態(tài)得以改善；縮唇呼吸可增加氣道內(nèi)壓，防止外周小氣道過(guò)早陷閉，利于肺內(nèi)殘氣排出，吸入更多新鮮空氣，改善缺氧狀態(tài)；全身性呼吸體操可將腹式呼吸、縮唇呼吸和簡(jiǎn)單身體動(dòng)作結(jié)合起來(lái)，改善通氣-換氣功能同時(shí)增加體力及活動(dòng)量，緩解氣促，增強(qiáng)了體力。呼吸功能鍛煉能夠有效訓(xùn)練和協(xié)調(diào)呼吸，并使患者負(fù)性情緒、缺氧狀態(tài)以及ADL得到改善[10-12]。此次采用的呼吸功能鍛煉方法簡(jiǎn)便，有效易行，也易于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)。

成立工作小組使研究過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)得到解決，規(guī)范化護(hù)理干預(yù)和呼吸鍛煉，保障了方法的正確性與結(jié)果的有效性。一對(duì)一的護(hù)理干預(yù)與呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，能夠發(fā)現(xiàn)一些較隱蔽的問(wèn)題，比如在呼吸鍛煉過(guò)程中有些患者產(chǎn)生的懈怠和懶散，通過(guò)日常查房、巡視及集體授課、協(xié)助鍛煉同時(shí)做好監(jiān)督、引導(dǎo)與鼓勵(lì)，其效果優(yōu)于家屬監(jiān)督也利于維持患者良好的依從性。

綜上所述，對(duì)塵肺病實(shí)施護(hù)理干預(yù)聯(lián)合呼吸功能鍛煉，臨床效果顯著。但患者出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)及呼吸功能鍛煉需要更多的關(guān)注與支持。