房中華 繆榮明

硅肺是由于生產(chǎn)過程中長期吸入大量含游離二氧化硅的粉塵所引起的以肺纖維化改變?yōu)橹鞯姆尾考膊?。硅肺是塵肺病中危害最嚴(yán)重的一種，硅肺一旦發(fā)生，即使脫離接觸仍可以緩慢進(jìn)展，迄今尚無滿意的治療方法。桂枝茯苓丸出自漢代張仲景的《金匱要略》，為活血、化瘀、消之良方，后世醫(yī)家經(jīng)過不斷的理論探索和臨床應(yīng)用，使該方的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，尤其在呼吸科疾病的治療方面，取得一定療效[1-3]。我們采用桂枝茯苓丸湯劑治療硅肺并發(fā)間質(zhì)性肺病92例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-01-01—2016-12-31無錫市第八人民醫(yī)院塵肺門診就診硅肺并發(fā)間質(zhì)性肺病患者92例，硅肺壹期71例，硅肺貳期21例，均為男性。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組46例，其中壹期33例，貳期13例，平均年齡(62.83±8.94)歲；對照組46例，其中壹期38例，貳期8例，平均年齡(63.98±7.89)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部病例均經(jīng)省或市級職業(yè)病診斷組診斷，無肺部感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等并發(fā)癥。本研究經(jīng)無錫市第八人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組患者均以門診方式管理。

1.2 治療方案 對照組給予止咳化痰、平喘等對癥治療，治療組在對癥治療的基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸湯劑，處方：桂枝15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，桃仁20 g，赤芍15 g，水煎服，藥物熬制由我院中藥房完成，1劑/d，服5 d，停2 d，3個月為一療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀評分：治療前后采用圣·喬治問卷對患者主要臨床癥狀(包括咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難)進(jìn)行綜合評分。②肺通氣功能測定：采用日本CHESTAC-8800型肺功能儀測定肺功能，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。③血清中超氧化物歧化酶(SOD)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)含量的測定：均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，于治療前后清晨空腹取靜脈血5 mL，離心后取上清液放置于－80℃低溫冰箱保存待測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 (表1)兩組治療后臨床癥狀評分比較，治療組低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較(±s)單位：分

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較(±s)單位：分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 46 4.45±1.37 3.38±1.29治療組 46 4.78±1.31 2.88±1.06*

2.2 兩組患者治療前后血清SOD、TNF-α和TGF-β1含量比較(表2) 治療組治療后SOD活力升高明顯，與治療前及對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后TNF-α和TGF-β1水平較治療前相比明顯降低，治療組治療后TNF-α和TGF-β1水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清SOD、TNF-α和TGF-β1含量比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血清SOD、TNF-α和TGF-β1含量比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) SOD/(U·mL-1) TNF-α/(pg·mL-1) TGF-β1/(pg·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 67.52±21.13 68.52±20.09 213.28±48.61 166.22±38.65 64.19±31.35 53.33±19.18治療組 46 69.24±22.56 76.44±23.42*# 218.31±50.03 121.28±31.19*# 61.11±30.24 49.17±18.36*#

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較(表3)治療組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC有所增加，與對照組及治療組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) FVC/L FEV1/L (FEV1/FVC)/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 2.67±0.91 2.82±1.03 1.84±0.87 2.26±0.90 54.76±5.94 60.67±6.57治療組 46 2.72±0.81 2.93±0.92*# 1.79±0.89 2.32±0.64*# 53.99±6.37 61.24±5.76*#

3 討論

硅肺的主要病理表現(xiàn)是巨噬細(xì)胞性肺泡炎、硅結(jié)節(jié)和塵性纖維化。肺纖維化以炎性細(xì)胞的聚集、膠原蛋白的過度沉積及成纖維細(xì)胞的異常增生和分化為主要特征。由于粉塵顆粒反復(fù)、持續(xù)地激發(fā)巨噬細(xì)胞及其他細(xì)胞產(chǎn)生和釋放各種細(xì)胞因子或致纖維化的相關(guān)因子，使肺組織產(chǎn)生硅結(jié)節(jié)及間質(zhì)纖維化成為一個慢性和不斷的過程。TNF-α和TGF-β1是肺纖維化發(fā)病最重要的細(xì)胞因子，能刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)沉積和膠原合成，促進(jìn)肺纖維化的形成和發(fā)展[4-5]。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)硅肺患者血清中TNF-α和TGF-β1明顯升高，也證實(shí)了這一點(diǎn)[6]。此外，體內(nèi)氧自由基的增加及其引起的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化在硅肺的發(fā)病中起重要作用[7]。SOD是體內(nèi)自由基天然清除劑，抑制脂質(zhì)過氧化，從而保護(hù)肺細(xì)胞免受損傷。繆榮明等[8]的研究發(fā)現(xiàn)硅肺患者血清中SOD活力降低，谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活力升高，說明硅肺患者存在氧化和抗氧化系統(tǒng)的失衡，硅塵可誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激的發(fā)生及脂質(zhì)過氧化增加，造成肺組織損傷。本次研究表明桂枝茯苓丸湯劑能夠降低TNF-α和TGF-β1水平，減輕氧化應(yīng)激對肺組織的損傷，抑制肺纖維化的形成。

硅肺發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)就是一部分吞噬有硅塵的巨噬細(xì)胞可堆集在支氣管、血管分叉的微小淋巴組織內(nèi)，并充塞淋巴管，導(dǎo)致淋巴管流通受阻、肺門淋巴管瘀塞和淋巴結(jié)腫大，這與瘀血之血行遲緩、凝澀的特性極為相似。此外，影像學(xué)上硅肺的彌漫性纖維化、肉芽腫當(dāng)屬瘀血有形之積，這些病理改變又可減少肺內(nèi)毛細(xì)血管床，增加肺循環(huán)的阻力，使氣體交換不足，造成機(jī)體慢性缺氧，導(dǎo)致心血管功能的障礙，從而出現(xiàn)了外周微循環(huán)的變化。因此，活血化瘀可作為治療硅肺的基本法則[9]。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，功效為活血化瘀、緩消塊，方中桂枝溫通血脈、消瘀滯、助氣化而行津液，是為君藥；桃仁味苦甘平，活血祛瘀，還能“止咳逆上氣”，為臣藥；牡丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱；茯苓甘淡平，健脾滲濕祛痰，有充氣血、助活血之功。因此，桂枝茯苓丸被譽(yù)為“東方的阿司匹林”[10]，它是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)整劑，適用于硅肺患者這種瘀血型的體質(zhì)。我們的研究表明桂枝茯苓丸不但可以改善患者臨床癥狀和肺通氣功能，而且能夠清除氧自由基，抑制肺纖維化，在目前硅肺治療藥物有限的情況下不失為一個有益的補(bǔ)充。本次研究采用了桂枝茯苓丸湯劑，主要考慮臨床上湯劑較丸劑見效快，然而湯劑也限制了樣本數(shù)量，許多患者因服藥不便而沒能納入研究人群，今后應(yīng)開展更大樣本的研究，同時將湯劑和丸劑的療效進(jìn)行比對，以求進(jìn)一步了解桂枝茯苓丸對硅肺的療效。