李姝雅，趙性泉，2，劉麗萍，3，王春雪，4，劉改芬，王伊龍，王擁軍

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)缺血性卒中患者早期不良預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)可以更好地制定醫(yī)療決策，有效分配醫(yī)療資源。近10年來，隨著大型高質(zhì)量隊(duì)列研究的逐漸發(fā)展和完善，研究者們提出了多個(gè)由不同危險(xiǎn)因素組成的預(yù)測(cè)缺血性卒中患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)測(cè)模型。缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分（ischemic stroke predictive risk score，IScore）作為不伴心房顫動(dòng)的缺血性卒中患者1年死亡模型，在內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證中都得到了良好的預(yù)測(cè)效度，但操作略微煩瑣[1]。住院前合并癥、意識(shí)水平、年齡和局灶性神經(jīng)功能缺損（preadmission comorbidities，level of consciousness，age，and neurologic deficit，PLAN）評(píng)分改進(jìn)IScore，去掉了性別、卒中分型、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血糖）和行為學(xué)因素（吸煙）等四項(xiàng)危險(xiǎn)因素，增加了意識(shí)障礙一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，操作更簡(jiǎn)便[2]。瑞士洛桑卒中登記研究提出了用于預(yù)測(cè)缺血性卒中患者3個(gè)月不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的洛桑卒中量表（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）[3]。IScore（C=0.82）和ASTRAL評(píng)分（C=0.81）已在中國(guó)國(guó)家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）數(shù)據(jù)庫(kù)的缺血性卒中患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，預(yù)測(cè)效度良好[4-5]。伴心房顫動(dòng)的缺血性卒中患者預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，判斷其預(yù)后結(jié)局對(duì)臨床治療決策的制定和醫(yī)療資源的分配意義重大。目前尚無針對(duì)心房顫動(dòng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型報(bào)道。基于上述考慮，本研究將IScore、PLAN評(píng)分和ASTRAL評(píng)分在CNSR數(shù)據(jù)庫(kù)缺血性卒中伴心房顫動(dòng)的患者中進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)價(jià)各評(píng)分的預(yù)測(cè)能力，力圖在現(xiàn)有資源中分辨出判斷伴心房顫動(dòng)的缺血性卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測(cè)模型，優(yōu)化臨床決策。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究人群與入排標(biāo)準(zhǔn) 本研究人群來自CNSR研究數(shù)據(jù)庫(kù)。研究數(shù)據(jù)庫(kù)背景及患者選擇已發(fā)表[6]。本研究人群篩選流程見圖1。

1.2 心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件之一的患者即診斷患心房顫動(dòng)：①既往診斷為心房顫動(dòng)伴至少有1張心電圖（electrocardiogram，ECG）證實(shí)心房顫動(dòng)心律，或已經(jīng)開始服用相關(guān)藥物；②首次ECG或者住院期間復(fù)查ECG示心房顫動(dòng)心律，并確診。

圖1 研究人群篩選流程

1.3 主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 1年隨訪時(shí)卒中復(fù)發(fā)（包括非致死性卒中和致死性卒中復(fù)發(fā)）；1年隨訪時(shí)死亡（包括全因死亡和卒中相關(guān)性死亡）。

1.4 質(zhì)量控制 整個(gè)登記研究由專業(yè)的第三方監(jiān)察公司定期電話或現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量監(jiān)察來保證數(shù)據(jù)的完整性及真實(shí)性。由專業(yè)的數(shù)據(jù)錄入公司對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行盲法雙錄入。數(shù)據(jù)導(dǎo)入到SAS統(tǒng)計(jì)軟件，通過設(shè)定合理區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，并對(duì)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行有效性核查，封庫(kù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 缺血性卒中伴或不伴心房顫動(dòng)患者基線資料比較 本研究人群中，伴心房顫動(dòng)患者平均年齡，女性比例，同時(shí)患有心衰、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、周圍血管病的比例明顯高于不伴心房顫動(dòng)患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。伴心房顫動(dòng)患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分是不伴心房顫動(dòng)患者的2.75倍，而住院總花費(fèi)是不伴心房顫動(dòng)患者的1.25倍（表1）。

2.2 評(píng)分工具風(fēng)險(xiǎn)分層及終點(diǎn)事件發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示中國(guó)缺血性卒中患者1年全因死亡的事件發(fā)生率為13.4%，伴心房顫動(dòng)患者的1年死亡率為34.6%，不伴心房顫動(dòng)患者的1年死亡率為10.3%。根據(jù)各評(píng)分工具的風(fēng)險(xiǎn)分層計(jì)算各分層的事件發(fā)生率，可以看到事件發(fā)生率隨著風(fēng)險(xiǎn)分層的升高而逐漸增加。伴心房顫動(dòng)患者各風(fēng)險(xiǎn)分層的事件發(fā)生率高于不伴心房顫動(dòng)患者（圖2）。

2.3 評(píng)分工具預(yù)測(cè)效度在伴和不伴心房顫動(dòng)患者中的比較 3種評(píng)分工具對(duì)于中國(guó)缺血性卒中患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)都有較高的預(yù)測(cè)能力，在伴心房顫動(dòng)人群中同樣具有較高的預(yù)測(cè)能力（表2）。

表1 缺血性卒中伴或不伴心房顫動(dòng)患者基線資料比較

3 討論

目前國(guó)際上尚無一個(gè)統(tǒng)一的判斷缺血性卒中患者死亡預(yù)后的評(píng)價(jià)工具，分析原因有二：第一，缺血性卒中患者因發(fā)病機(jī)制不同，影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素存在差異，導(dǎo)致各評(píng)分工具的危險(xiǎn)因素組成結(jié)構(gòu)不同；第二，建立模型的人群特點(diǎn)不一，多因素分析得到的危險(xiǎn)因素比值比大小不一，導(dǎo)致各評(píng)分工具對(duì)危險(xiǎn)因素的賦值不同。本研究結(jié)果提示IScore、PLAN評(píng)分及ASTRAL評(píng)分適用于中國(guó)缺血性卒中患者，與其產(chǎn)生隊(duì)列的C值基本一致，對(duì)于伴心房顫動(dòng)的患者同樣具有良好的預(yù)測(cè)能力。

死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具通過對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，計(jì)算總分判斷患者預(yù)后。年齡和NIHSS評(píng)分是3種評(píng)分工具均包括的危險(xiǎn)因素。年齡是卒中患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素已被多次證實(shí)[7-8]。IScore將年齡視為連續(xù)變量，每增加1歲，增加1分。PLAN評(píng)分每10歲增加1分，ASTRAL評(píng)分定義每增加5歲增加1分。一項(xiàng)加拿大的多中心隊(duì)列研究提出80歲及以上的卒中患者死亡率較高，且康復(fù)回家的概率較低，老年卒中患者更應(yīng)得到專業(yè)的照顧[9]。跟著指南走（get with the guidelinesstroke，GWTG-Stroke）研究得出在院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括卒中嚴(yán)重程度、年齡、女性、周末或夜間到院、心房顫動(dòng)、心肌梗死病史、周圍血管病和糖尿病。NIHSS評(píng)分本身即可很好地預(yù)測(cè)不良預(yù)后（C值0.83）[10]。IScore和ASTRAL評(píng)分直接納入NIHSS評(píng)分，PLAN評(píng)分將NIHSS評(píng)分中的組成元素肢體無力作為危險(xiǎn)因素，在評(píng)分中給予賦值，充分體現(xiàn)了NIHSS評(píng)分對(duì)死亡結(jié)局預(yù)測(cè)的重大貢獻(xiàn)。

急性缺血性卒中患者有21%～44%合并糖尿病[11-12]。有研究將糖尿病與其他危險(xiǎn)因素獨(dú)立存在視為卒中的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者發(fā)生卒中的時(shí)間較非糖尿病患者要早10年[13]。CNSR研究結(jié)果提示糖尿病是缺血性卒中患者6個(gè)月死亡或致殘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。糖尿病作為危險(xiǎn)因素被納入心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分層工具[15-16]，本研究結(jié)果提示包括急性期血糖升高的IScore和ASTRAL評(píng)分較未包括血糖因素的PLAN評(píng)分整體預(yù)測(cè)能力稍高。

圖2 3種評(píng)分工具預(yù)測(cè)1年死亡的風(fēng)險(xiǎn)分層及終點(diǎn)事件發(fā)生率

表2 3種評(píng)分工具預(yù)測(cè)死亡的C值比較

本研究存在一定局限性。首先，本研究驗(yàn)證了3種評(píng)分工具，為達(dá)到研究人群的統(tǒng)一，全部選用缺血性卒中患者作為研究人群，未納入短暫性腦缺血發(fā)作患者，所有患者未區(qū)分是否接受抗血小板治療，研究人群統(tǒng)一造成的對(duì)于各評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層的事件發(fā)生率及評(píng)分工具預(yù)測(cè)能力的影響不可避免。其次，由于數(shù)據(jù)庫(kù)中影像學(xué)及分子標(biāo)志物信息收集不全，導(dǎo)致影像學(xué)及分子標(biāo)志物相關(guān)的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型無法在本研究中得到驗(yàn)證。

【點(diǎn)睛】IScore、PLAN評(píng)分和ASTRAL評(píng)分可對(duì)缺血性卒中伴心房顫動(dòng)患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步分層，優(yōu)化臨床決策。