張榮舉，王君，邸海，皮成慧，杜志華，劉新峰，曹向宇，田成林，于生元

血管內(nèi)彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式之一[1]，但很多動(dòng)脈瘤其瘤頸大小、位置及形態(tài)并不適合單純彈簧圈栓塞[2]，且常規(guī)單純彈簧圈栓塞的復(fù)發(fā)率仍高[3]。隨著材料技術(shù)迅猛發(fā)展和介入技術(shù)的改進(jìn)，目前對(duì)于一些寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和巨大動(dòng)脈瘤，采用支架及球囊輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤已經(jīng)被普遍接受[4]。近年來血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤趨勢(shì)明顯，其優(yōu)點(diǎn)是無需多枚彈簧圈的瘤內(nèi)致密填塞，為傳統(tǒng)方法不能治療的動(dòng)脈瘤提供了治療的可能，但其適應(yīng)證有一定的局限性，在破裂動(dòng)脈瘤和后循環(huán)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用尚需謹(jǐn)慎，且存在不確定的并發(fā)癥[5]。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月-2017年7月中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的71例應(yīng)用LVIS支架輔助治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男25例，女46例；年齡27～81歲，平均（54.5±4.78）歲。71例患者動(dòng)脈瘤71個(gè)，其中破裂動(dòng)脈瘤20個(gè)（28.2%），未破裂動(dòng)脈瘤51個(gè)（71.8%）。患者無臨床癥狀偶然查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤35個(gè)，因頭痛頭暈發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤16個(gè)。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)51個(gè)，Ⅰ級(jí)5個(gè)，Ⅱ級(jí)級(jí)9個(gè)，Ⅲ級(jí)5個(gè)，Ⅳ級(jí)1個(gè)?；颊呔酗B腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）以及全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。按照動(dòng)脈瘤是否破裂分為破裂組與非破裂組，其中破裂組動(dòng)脈瘤20個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤7個(gè)，后交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤8個(gè)，基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤2個(gè)，夾層動(dòng)脈瘤3個(gè)；破裂組動(dòng)脈瘤51個(gè)，其中前交通動(dòng)脈瘤12個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤14個(gè)，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤4個(gè)，夾層動(dòng)脈瘤7個(gè)，A1段動(dòng)脈瘤3個(gè)，M1段動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤4個(gè)，A3段動(dòng)脈瘤3個(gè)。按動(dòng)脈瘤直徑大小分類：＜5 mm的動(dòng)脈瘤32個(gè)，5～10 mm的動(dòng)脈瘤27個(gè)，11～20 mm的動(dòng)脈瘤6個(gè)，＞20 mm的動(dòng)脈瘤6個(gè)。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下行血管內(nèi)介入治療。未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前服用硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）雙聯(lián)抗血小板至少3 d，破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前未給予抗血小板藥物。術(shù)中支架打開時(shí)給予替羅非班注射液（0.1 ml/kg）靜脈推注（3 min內(nèi)團(tuán)注），同時(shí)給予4～6 ml/h靜脈泵入并逐步減量，術(shù)后與雙聯(lián)抗血小板藥物交替應(yīng)用48 h后停用，術(shù)中靜脈推注肝素抗凝（40 U/kg，超1 h的追加半數(shù)劑量），控制患者活化凝血時(shí)間為150～200 s。常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置6F或8F動(dòng)脈鞘，6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管（血管迂曲過度患者，使用6F Navien中間導(dǎo)管），行三維DSA成像，選取工作角度并測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈寬度，以選擇合適的彈簧圈和支架，應(yīng)用Traxcess 14（MicroVention，USA）、Synchro 14（Stryker，USA）微導(dǎo)絲，Headway 17、Headway 21（MicroVention，USA）微導(dǎo)管，Echelon-10（EV3，USA）栓塞微導(dǎo)管。微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先將支架微導(dǎo)管（Headway）送入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)載瘤動(dòng)脈寬度、瘤頸及瘤體大小綜合分析，分別采用“壓縮支架”、“燈籠”技術(shù)，或平直緩慢釋放支架覆蓋部分、大部分或全部動(dòng)脈瘤頸，選用合適彈簧圈成籃、填塞、收尾。術(shù)后常規(guī)行Vaso CT檢查判斷支架的貼壁性及支架在血管內(nèi)的展開情況。術(shù)后給予破裂組動(dòng)脈瘤硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療兩個(gè)月，給予未破裂組雙聯(lián)抗血小板3個(gè)月，再單獨(dú)服用阿司匹林（100 mg/d）1年。

1.3 LVIS支架的選擇 采用LVIS D版（MicroVention，USA），載瘤動(dòng)脈直徑≤2.5 mm采用LVIS Jr支架，2.5 mm＜載瘤動(dòng)脈直徑≤3.5 mm選擇3.5 mm支架，3.5 mm＜載瘤動(dòng)脈直徑≤4.5 mm選擇4.5 mm支架，4.5 mm＜載瘤動(dòng)脈直徑≤5.5 mm選擇5.5 mm支架。支架導(dǎo)管采用配套的Headway 21或Headway 17微導(dǎo)管。

2 結(jié)果

所有患者動(dòng)脈瘤栓塞操作均成功完成，顱內(nèi)血管共置入72枚LVIS支架，術(shù)中血栓形成4例（5.6%），支架打開不全4例（5.6%）。根據(jù)改良Raymond分級(jí)對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。71例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，前循環(huán)動(dòng)脈瘤56個(gè)（78.9%），后循環(huán)動(dòng)脈瘤15個(gè)（21.1%），栓塞后即刻改良Raymond分級(jí)：1級(jí)39個(gè)，2級(jí)13個(gè)，3a級(jí)11個(gè)，3b級(jí)8個(gè)，1級(jí)栓塞率54.9%；破裂動(dòng)脈瘤1級(jí)栓塞14個(gè)，1級(jí)栓塞率70%，未破裂動(dòng)脈瘤1級(jí)栓塞25個(gè)，1級(jí)栓塞率49%；前循環(huán)動(dòng)脈瘤1級(jí)栓塞33個(gè)，1級(jí)栓塞率58.9%，后循環(huán)動(dòng)脈瘤1級(jí)栓塞6個(gè)，1級(jí)栓塞率40%。

半年后DSA復(fù)查29例（40.8%），其中改良Raymond分級(jí)改善7個(gè)，占所有2級(jí)、3級(jí)動(dòng)脈瘤（32個(gè)）的40.6%（3b級(jí)→1級(jí)4個(gè)，3a級(jí)→1級(jí)1個(gè)，2級(jí)→1級(jí)2個(gè)），變差2例（2級(jí)→3a級(jí)1個(gè)，2級(jí)→3b級(jí)1個(gè)）。

在本組病例中，術(shù)中發(fā)生血栓事件共4例，占5.6%，經(jīng)術(shù)中應(yīng)用鹽酸替羅非班注射液全部實(shí)現(xiàn)再通；術(shù)中支架置入后載瘤動(dòng)脈閉塞1例，經(jīng)再次支架置入后再通；在本組病例中術(shù)中支架展開不良4例；在所有復(fù)查造影的病例中發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄2例（圖1）。

3 討論

圖1 2例典型病例的數(shù)字減影血管造影

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按破裂與否可分為破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤。治療動(dòng)脈瘤的方法主要有開顱手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療，而兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。近年來，隨著介入診治技術(shù)的發(fā)展和介入材料的更新，微創(chuàng)血管內(nèi)治療已經(jīng)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法中占據(jù)越來越高的比例，因創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，得到了越來越多患者的選擇[6]。但寬頸、夾層及巨大動(dòng)脈瘤仍讓神經(jīng)介入醫(yī)生感到棘手。2002年以來首次將顱內(nèi)自膨支架用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療[7]，支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一種安全有效的治療方式。最早的顱內(nèi)自膨支架Neuroform是激光雕刻的開環(huán)設(shè)計(jì)，之后出現(xiàn)了激光雕刻的閉環(huán)設(shè)計(jì)支架Enterprise和Solitaire支架，也出現(xiàn)了連續(xù)編織的Leo支架[8]。有了支架網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)對(duì)動(dòng)脈瘤頸的覆蓋及支撐，使得瘤腔內(nèi)的彈簧圈被限制凸入載瘤動(dòng)脈，既保證載瘤動(dòng)脈通暢，又使動(dòng)脈瘤栓塞致密。動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)因使用支架后發(fā)生改變，瘤腔內(nèi)血栓更容易形成，同時(shí)支架自身的支撐力給載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤之間的血流角度帶來了變化，從血流動(dòng)力學(xué)方面可以有效地防止動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，促進(jìn)瘤頸的愈合。雖然顱內(nèi)支架已經(jīng)經(jīng)過數(shù)代的進(jìn)化演變，但對(duì)于這些支架的安全性及有效性的長期研究數(shù)據(jù)目前依然不足。

LVIS及LVISJr支架是2014年批準(zhǔn)上市的應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞治療的第三代閉環(huán)式支架，是一種自膨式鎳鈦材質(zhì)支架，美國Microvention公司生產(chǎn)，由復(fù)合式單根金屬絲編織閉環(huán)設(shè)計(jì)，具有激光雕刻閉環(huán)系統(tǒng)使用方便及激光雕刻開環(huán)系統(tǒng)良好的貼壁性特點(diǎn)，可以更好地貼壁，適應(yīng)血管的彎曲。此款支架為單根金屬絲編織的可滑動(dòng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)孔直徑1 mm，可以實(shí)現(xiàn)良好的通過性。本組病例所有支架均順利到位，展現(xiàn)了本款支架良好的輸送性能。末端的標(biāo)記不透射線，還有螺旋絲2根，實(shí)現(xiàn)支架的整體可視，便于判斷術(shù)中支架的展開情況。在本中心，所有支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后均行Vaso CT檢查，可以更加清楚地顯示支架的展開及貼壁情況。而且LVIS Jr支架可經(jīng)較細(xì)的0.017 inch直徑的微導(dǎo)管輸送，便于到達(dá)大腦中動(dòng)脈分叉部及大腦前動(dòng)脈A3段等位置。此款支架最大的優(yōu)點(diǎn)是較高的金屬覆蓋率，可達(dá)20%～23%，較前兩代支架有了明顯的提高，即便LVIS Jr支架金屬覆蓋率亦可達(dá)到17%左右。較高的金屬覆蓋率可以促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸的愈合，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓的形成。即使栓塞術(shù)后即刻造影并沒有致密填塞，在術(shù)后復(fù)查的病例中，大部分患者的動(dòng)脈瘤分級(jí)可得到改善。David Fiorella等[9]報(bào)道在術(shù)后即刻造影改良Raymond分級(jí)1級(jí)栓塞率僅為17%，而半年后復(fù)查血管造影1級(jí)栓塞率可達(dá)到75%；而Young Dae Cho等[10]報(bào)道在半年后復(fù)查血管造影時(shí)1級(jí)栓塞率可達(dá)到92.6%；據(jù)Jun Wang等[11]報(bào)道，南卡羅萊納州醫(yī)院術(shù)后即刻造影改良Raymond分級(jí)1級(jí)栓塞率為47.9%，而復(fù)查血管造影1級(jí)栓塞率可達(dá)到81.7%。在本組病例中栓塞完即刻血管造影改良Raymond分級(jí)1級(jí)栓塞率為54.9%（39/71）其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤58.9%，后循環(huán)40%，但是在術(shù)后半年復(fù)查血管造影的病例中，仍有40.6%的病例改良Raymond分級(jí)得到改善，較前兩代支架明顯升高。而級(jí)別變差者僅占6.8%（2/29）。在本組病例后循環(huán)動(dòng)脈瘤的1級(jí)栓塞率較低，只有40.0%，在本組病例中后循環(huán)動(dòng)脈瘤15個(gè)，其中夾層動(dòng)脈瘤12個(gè)，而病變血管多累及小腦后下動(dòng)脈及脊髓前動(dòng)脈，故術(shù)中即刻完成致密栓塞較為困難。較高的金屬覆蓋率亦可引起載瘤動(dòng)脈的狹窄，在本組復(fù)查病例中，載瘤動(dòng)脈再狹窄占6.8%（2/29），較前顱內(nèi)支架升高（4.7%）[11]，可能與此款支架的高金屬覆蓋率有關(guān)。

本研究中，術(shù)中發(fā)生血栓事件共4例占5.6%，而據(jù)Young Dae Cho及M M?hlenbruch等[10，12]報(bào)道，在應(yīng)用LVIS支架時(shí)觀察到的血栓事件分別為9%和7.4%。LVIS支架具有較高的金屬覆蓋率，在支架的置入及釋放過程中可以引起血管內(nèi)皮的損傷，啟動(dòng)凝血酶原系統(tǒng)，血小板聚集于內(nèi)皮細(xì)胞表面與暴露的膠原蛋白相結(jié)合，導(dǎo)致一系列的反應(yīng)致血栓形成，本研究術(shù)中給予替羅非班治療，均成功實(shí)現(xiàn)血管再通，術(shù)后無并發(fā)癥產(chǎn)生。

本研究術(shù)中出現(xiàn)支架展開不良4例，占5.6%，其中1例術(shù)中受彈簧圈擠壓致支架展開不良，載瘤動(dòng)脈閉塞，經(jīng)支架內(nèi)再次置入1枚Solitarire 6/20 mm支架（EV3，USA）后血管再通，改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)3級(jí)。進(jìn)一步分析載瘤動(dòng)脈特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)3例血管扭曲角度大，而其中3例合并近端狹窄?？紤]可能與此款支架的編織型設(shè)計(jì)有關(guān)，故LVIS支架在大角度扭曲合并狹窄的血管中應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，LVIS支架在顱內(nèi)支架輔助動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，但術(shù)中血栓事件及術(shù)后載瘤動(dòng)脈再狹窄亦應(yīng)引起重視。本研究病例數(shù)較少，為觀察性研究，隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步觀察其長期有效性和安全性。在今后的研究中希望能采用隨機(jī)對(duì)照的方法研究LVIS支架的安全性和有效性。

【點(diǎn)睛】本研究真實(shí)、詳細(xì)、客觀地描述了LVIS支架在動(dòng)脈瘤輔助栓塞術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。