李薇

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦血管病已成為危害中老年身體健康和生命的主要疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國每年新發(fā)卒中患者200萬，其中缺血性腦血管病占70%～80%，是卒中的主要類型。有研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。近年來隨著介入器械與技術(shù)的不斷進(jìn)步，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。

CAS作為一種廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，其并發(fā)癥也受到重視。其中CAS引起頸動(dòng)脈竇反射，進(jìn)而繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)損害是最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥。本研究通過對CAS患者術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化的觀察，分析其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，識(shí)別出高危人群，制定適當(dāng)?shù)闹委煷胧瑴p少不良預(yù)后。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2013年1月-2017年1月在北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的缺血性腦血管病，且行CAS的患者共86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度≥50%（有癥狀）或≥70%（無癥狀），狹窄率計(jì)算方法參照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[4]；②頸動(dòng)脈解剖適合行CAS；③患者及其家屬同意行CAS，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血生化。完善經(jīng)顱多普勒頸部超聲、顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像、頸部CT血管造影或磁共振血管造影以及全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學(xué)檢查。

結(jié)合超聲回聲強(qiáng)度將血管狹窄斑塊分為鈣化性斑塊和非鈣化性斑塊。CAS術(shù)前3～5 d常規(guī)使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），如果手術(shù)當(dāng)天開始用藥，則給予負(fù)荷劑量氯吡格雷（300 mg）。

1.2.2 CAS 所有患者均為股動(dòng)脈路徑入路，穿刺點(diǎn)局部麻醉。置入8F股動(dòng)脈鞘，經(jīng)靜脈給予3000～4000 U肝素全身肝素化，手術(shù)每延長1 h，追加1000 U肝素，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、呼吸、脈氧。先行主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈和腦血管造影，了解全腦血管以及頸動(dòng)脈狹窄情況。指引導(dǎo)管到位后在路徑圖下釋放遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，遠(yuǎn)端保護(hù)下沿微導(dǎo)絲送上球囊行預(yù)擴(kuò)或直接支架置入，視殘余狹窄情況給予球囊后擴(kuò)張，支架置入后復(fù)查全腦DSA。如存在雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，先處理責(zé)任病灶側(cè)，3～4周后處理對側(cè)。根據(jù)狹窄程度及病變長度選擇不同型號(hào)球囊預(yù)擴(kuò)，以能覆蓋病變?nèi)L為宜。球囊擴(kuò)張后置入直徑7～10 mm、長度30～40 mm的頸動(dòng)脈專用自膨脹支架，支架完全覆蓋病變，兩端長出病變區(qū)域5 mm左右。使用的支架為Wallstent閉環(huán)支架（美國Boston Scientific公司）、Protégé開環(huán)支架（美國EV3公司）。殘余狹窄≥30%，則使用比預(yù)擴(kuò)球囊直徑大0.5～1.0 mm的球囊進(jìn)行后擴(kuò)。CAS成功標(biāo)準(zhǔn)：支架成功釋放且殘余狹窄＜30%[5]。術(shù)后常規(guī)給予心電、血壓監(jiān)測至少24 h，維持患者血壓心率在正常范圍。術(shù)后給予常規(guī)阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月，此后長期單藥抗血小板治療。

1.2.3 圍手術(shù)期監(jiān)測 術(shù)中及術(shù)后如出現(xiàn)心率＜60次／分，給予阿托品0.5 mg靜推，如出現(xiàn)收縮壓＜90 mm Hg和（或）平均動(dòng)脈壓＜50 mm Hg，給予補(bǔ)液擴(kuò)容和（或）多巴胺升壓治療。根據(jù)患者術(shù)中術(shù)后的血壓心率狀況，將其分為無血流動(dòng)力學(xué)損害組、血流動(dòng)力學(xué)損害組。監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓＜90 mmHg或者平均動(dòng)脈壓＜50 mmHg，心率＜60次/分，為血流動(dòng)力學(xué)損害組，持續(xù)時(shí)間＜6 h為一過性損害組，持續(xù)時(shí)間超過6 h則為持續(xù)性損害組。血流動(dòng)力學(xué)損害持續(xù)時(shí)間以無藥物干預(yù)情況下血壓心率均回升至上述標(biāo)準(zhǔn)以上為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（表示。組間比較采用單因素相關(guān)分析和Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例行CAS患者中，男65例（75.6%），女性21例（24.4%），年齡47～85歲，平均（68.1±10.3）歲。86例患者有93處病變，共置入91枚支架，其中雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者7例（8.1%），均采取分期治療。5例癥狀性狹窄首選治療癥狀相關(guān)側(cè)，4周后治療對側(cè)。2例無癥狀狹窄僅治療狹窄嚴(yán)重側(cè)。CAS成功率為100%，均使用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置。入組病例中高齡（≥75歲）39例（45.3%），癥狀性頸動(dòng)脈狹窄51例（59.3%），高血壓58例（67.4%），糖尿病39例（45.3%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17例（19.8%），吸煙48例（55.8%）；重度狹窄55例（64.0%），狹窄部位距分叉部≤10 mm 63例（73.3%）；雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄7例（8.1%）；術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張64例（74.4%），球囊后擴(kuò)張16例（18.6%）；采用開環(huán)支架20枚（22.0%），閉環(huán)支架71枚（78.0%）；發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)損害者42例（48.8%），其中一過性血流動(dòng)力學(xué)損害者10例（11.6%），持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)損害者32例（37.2%）。42例患者在球囊擴(kuò)張時(shí)均出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓降低，其中10例患者在抽吸球囊后囑患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)后心率恢復(fù)至60次/分以上，32例給予阿托品（0.5～1 mg）后心率緩慢恢復(fù)。未出現(xiàn)心跳驟停者，無使用臨時(shí)起搏器患者。42例患者均出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，給予靜脈推注多巴胺12.5 mg，使收縮壓維持在90～120 mmHg，10例患者在術(shù)后6 h內(nèi)血壓恢復(fù)正常，32例患者低血壓持續(xù)超過6 h，需靜脈泵入多巴胺1～5 μg/（kg·min）維持收縮壓，其中29例患者24～72 h逐漸減量停藥，3例患者低血壓持續(xù)1周，其中2例頑固低血壓患者術(shù)后出現(xiàn)輕偏癱，給予補(bǔ)液擴(kuò)容升壓等治療1周后均癥狀消失。臨床基線資料及頸動(dòng)脈支架手術(shù)情況見表1。

單因素分析顯示，高齡（≥75歲）（χ2=4.076，P=0.040）、頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）（χ2=5.010，P=0.029）、鈣化斑塊（χ2=4.432，P=0.035）、狹窄距分叉處距離≤10 mm（χ2=9.704，P=0.002）、球囊后擴(kuò)張（χ2=6.635，P=0.025）是發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)損害的相關(guān)因素。Logistic回歸分析顯示，狹窄距分叉處距離≤10 mm[比值比（odds ratio，OR）2.487，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.129～3.479，P=0.021]、重度狹窄（OR1.650，95%CI1.142～4.156，P=0.035）、球囊后擴(kuò)張（OR2.628，95%CI1.763～4.508，P=0.019）是血流動(dòng)力學(xué)損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

CAS近年已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高逐漸被越來越多地應(yīng)用于臨床，其圍手術(shù)期并發(fā)癥有血流動(dòng)力學(xué)損害、栓子脫落遠(yuǎn)端血管栓塞、支架內(nèi)血栓形成、血管痙攣、高灌注綜合征等。其中CAS繼發(fā)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)引起血流動(dòng)力學(xué)損害是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為低血壓及心率減慢，可導(dǎo)致圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)及全身多系統(tǒng)的損害，增加圍術(shù)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道血壓發(fā)生率為5%～76%，心動(dòng)過緩發(fā)生率為14%～28%，總發(fā)生率為42%～84%[6-9]。本研究發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)損害者42例（48.8%），其中一過性血流動(dòng)力學(xué)損害者10例（11.6%），持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)損害者32例（37.2%）。各研究血流動(dòng)力學(xué)損害發(fā)生率差異較大主要與每個(gè)研究定義的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，本研究血流動(dòng)力學(xué)損害的發(fā)生率也符合上述范圍。

表1 全部患者臨床基線資料與頸動(dòng)脈支架情況單因素分析

頸動(dòng)脈竇多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處或頸動(dòng)脈分叉處，頸動(dòng)脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經(jīng)感受器，是人體壓力感受系統(tǒng)之一，主要感受頸動(dòng)脈血管擴(kuò)張的刺激。球囊擴(kuò)張和支架置入時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張以及牽拉內(nèi)膜及斑塊，壓迫和刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮性增高，作用于竇房結(jié)和房室結(jié)而使心率減慢甚至心室停搏[10]。壓力感受器神經(jīng)沖動(dòng)通過網(wǎng)狀脊髓束和孤束脊髓束作用于胸髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，抑制交感神經(jīng)纖維，使血管張力降低和血管擴(kuò)張而降低血壓，這些因素共同作用可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)損傷，這也解釋了靠近頸動(dòng)脈竇部位狹窄的患者更易出現(xiàn)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)損傷。

一些研究表明頸動(dòng)脈重度狹窄、患者高齡、雙側(cè)同時(shí)置入頸動(dòng)脈支架與血流動(dòng)力學(xué)損傷有關(guān)[11-13]。狹窄越重越易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)損害，這可能與狹窄程度越重，則術(shù)前術(shù)后狹窄改善程度越大、血管內(nèi)膜的位移也越嚴(yán)重、對頸動(dòng)脈竇的刺激也越大有關(guān)[14]。高齡患者血管和心肌細(xì)胞老化，傳導(dǎo)系統(tǒng)變性，竇房結(jié)內(nèi)起搏細(xì)胞明顯減少，容易出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或室性心律不齊，同時(shí)心臟儲(chǔ)量降低，心排血量和心臟指數(shù)下降，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降，可能更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

有學(xué)者報(bào)道雙側(cè)同期進(jìn)行CAS，雖然可以節(jié)省費(fèi)用、減少住院時(shí)間，但由于雙側(cè)頸動(dòng)脈竇同時(shí)受到刺激，發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)高，甚至可能出現(xiàn)心跳驟停危險(xiǎn)[15-16]，故本次研究中雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者均采取分次治療以降低風(fēng)險(xiǎn)。但也有部分學(xué)者嘗試進(jìn)行同期雙側(cè)CAS而取得比較滿意的效果[17]。

此外，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張也非常重要，球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)遵循小球囊循序多次擴(kuò)張的原則，一般遵循球囊與血管直徑比值為0.5～0.6，球囊到位后，緩慢短暫充盈至標(biāo)準(zhǔn)壓，如果球囊能迅速展開，則迅速抽癟球囊，以減少對頸動(dòng)脈竇的壓迫時(shí)間。本研究中使用球囊后擴(kuò)病例均為斑塊鈣化導(dǎo)致支架內(nèi)殘余狹窄嚴(yán)重者，選取球囊均較預(yù)擴(kuò)球囊直徑略大，但小于血管內(nèi)徑2 mm左右，不刻意追求解剖學(xué)上的完美。盡管謹(jǐn)慎操作，后擴(kuò)時(shí)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂比率仍明顯高于預(yù)擴(kuò)，與以往報(bào)道相似[13，18]。

為減少CAS術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)損害，本研究采取的措施是：①術(shù)前適當(dāng)減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗用量。②術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5 mg。若球囊擴(kuò)張時(shí)引起心率＜60次／分，應(yīng)迅速抽癟球囊；囑患者咳嗽數(shù)次，刺激交感神經(jīng)以恢復(fù)心率；若出現(xiàn)心臟驟停，可立即捶擊患者胸部，靜脈可重復(fù)給予適量阿托品（0.5～1 mg）。如血壓低于90/60 mm Hg，則經(jīng)靜脈推注或靜脈持續(xù)泵入多巴胺，使收縮壓維持在100～120 mm Hg。③同時(shí)快速輸液擴(kuò)容。

在本研究中，單變量分析顯示，狹窄部位靠近分叉處、高齡（≥75歲）、狹窄程度較重、鈣化斑塊和球囊后擴(kuò)張是CAS術(shù)中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)損害的危險(xiǎn)因素；多變量Logistic回歸分析顯示，狹窄近頸動(dòng)脈分叉部、頸動(dòng)脈重度狹窄、球囊后擴(kuò)是發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究存在樣本量不足，且系非隨機(jī)、回顧性研究，因此進(jìn)一步結(jié)論仍需大樣本前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，在CAS術(shù)前要對患者的全身狀態(tài)進(jìn)行全面評估，包括評估竇房結(jié)功能、腦功能儲(chǔ)備情況以及斑塊性質(zhì)等。尤其是存在重度狹窄、狹窄靠近頸動(dòng)脈分叉處以及使用球囊后擴(kuò)的患者，術(shù)前制定合適的手術(shù)方案及治療措施，以減少并發(fā)癥，增加安全性。

【點(diǎn)睛】圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)損害是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)常見并發(fā)癥，分叉部位狹窄、重度狹窄、球囊后擴(kuò)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。