段文博，張照龍，崔永強(qiáng)，孔祥鍇，杜娟，吳錚，王貴平，蔡藝靈

對于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，目前已經(jīng)有數(shù)個前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，采用血管內(nèi)介入治療急診開通閉塞血管可以使患者顯著獲益[1-5]。這些研究中開通血管采用的器械主要為支架取栓裝置。目前國內(nèi)應(yīng)用的支架取栓裝置主要有Solitaire-AB/FR（Medtronic，USA）、Trevo ProVue（Stryker，USA）和Revive（Codman，USA）等。Trevo ProVue取栓裝置在國內(nèi)上市時間較短，相關(guān)報道相對較少，現(xiàn)回顧本中心采用Trevo ProVue取栓裝置治療的前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性卒中患者，并總結(jié)初步經(jīng)驗(yàn)。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍第306醫(yī)院腦科醫(yī)院2016年11月-2017年7月應(yīng)用Trevo ProVue支架取栓治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、發(fā)病時間、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、血管再通時間、術(shù)后24 h NIHSS評分和術(shù)后90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分等（表1）。手術(shù)相關(guān)內(nèi)容包括：是否靜脈溶栓、手術(shù)麻醉方式、血管閉塞部位、側(cè)支循環(huán)評估、是否使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、取栓所用技術(shù)、取栓次數(shù)、血管再通情況及術(shù)后并發(fā)癥等。取栓適應(yīng)證的選擇按照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》和美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）2015年更新的缺血性卒中治療指南執(zhí)行[6-7]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者入院后急診行頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃（雙源64，SIEMENS）排除顱內(nèi)出血并進(jìn)行ASPECTS評分。如ASPECTS評分≥6分，則行全腦血管造影（Artis zee Biplane A+B，SIEMENS）并進(jìn)一步血管內(nèi)治療。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取仰臥位，麻醉方案根據(jù)患者能否配合手術(shù)選擇局麻或全麻。采用Seldinger法穿刺股動脈，置入8F動脈鞘。行腦血管造影明確閉塞血管及側(cè)支代償情況。13例患者采用如下4種手術(shù)方案：①單純Trevo ProVue支架取栓（5例）：將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈頸段，Trevo Pro-18微導(dǎo)管（Stryker，USA）在Traxcess 0.014 inch微導(dǎo)絲（MicroVention，USA）輔助下通過閉塞段血管。微導(dǎo)管造影確定遠(yuǎn)端位于血管真腔后，經(jīng)微導(dǎo)管釋放4 mm×20 mm Trevo ProVue取栓支架。證實(shí)支架位于血栓位置后等待5 min，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管回抽血液，同時回撤支架進(jìn)行取栓，必要時重復(fù)上述操作。②中間導(dǎo)管+支架取栓（Solumbra技術(shù)）（6例）：將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈頸段后，采用同軸技術(shù)將115 cm 5F Navien中間導(dǎo)管（ev3，USA）置于血栓近端，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下通過閉塞段血管?；爻分Ъ苓M(jìn)行取栓，同時經(jīng)中間導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管回抽血液。③球囊導(dǎo)引導(dǎo)管+支架取栓（1例，病例1）：將8F球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（Stryker，USA）在0.035超滑導(dǎo)絲輔助下超選至頸總動脈，余步驟同方法1?；爻稵revo ProVue支架前，充盈導(dǎo)引導(dǎo)管球囊阻斷頸總動脈，回撤支架同時經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管回抽血液。④頸動脈支架成形+Solumbra技術(shù)取栓（1例，病例12）：置8F導(dǎo)引導(dǎo)管于頸總動脈，Synchro14 300 cm微導(dǎo)絲（Boston Scientific，USA）輔助Trevo Pro-18微導(dǎo)管通過閉塞的頸內(nèi)動脈起始部到達(dá)巖骨段，微導(dǎo)管造影提示微導(dǎo)管位于真腔。經(jīng)微導(dǎo)絲放置5.0 mm Spider（ev3，SUA）遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，采用小球囊（2.5 mm×9 mm，Marverick，Boston Scientific，USA）由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張閉塞段頸內(nèi)動脈，后更換4 mm×30 mm球囊（Viatrac 14 plus，Abbott Vascular，USA）擴(kuò)張頸內(nèi)動脈起始部，然后置入頸動脈支架（6/8 mm×40 mm，RX Acculink，Abbott Vascular，USA）。將導(dǎo)引導(dǎo)管通過頸動脈支架后采用Solumbra技術(shù)對閉塞的大腦中動脈M1段進(jìn)行取栓，后續(xù)步驟同方案2。

表1 患者一般資料及預(yù)后情況

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，收縮壓控制于110～140 mm Hg。非心房顫動患者術(shù)后24 h頭顱CT排除顱內(nèi)出血后，給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 1次/日抗血小板，21 d后改為阿司匹林100 mg 1次/日長期口服。心房顫動患者根據(jù)患者腦梗死范圍于術(shù)后3～12 d啟動抗凝治療，凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制于2.0～3.0。

1.3 臨床評估及隨訪 有效性指標(biāo)包括患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能評價和血管再通情況：患者術(shù)前及術(shù)后24 h神經(jīng)功能采用NIHSS評分進(jìn)行評估；患者側(cè)支循環(huán)評估采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）/介入放射學(xué)學(xué)會（Society of Interventional Radiology，SIR）制定的急性缺血性卒中側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)（collateral flow grading system，ACG）；血管再通情況采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級進(jìn)行評價。安全性指標(biāo)包括：術(shù)后有無癥狀性顱內(nèi)出血、是否發(fā)生大面積腦梗死以及患者術(shù)后90 d的臨床預(yù)后情況等；術(shù)后90 d臨床隨訪，采用mRS評分評估患者獨(dú)立生存狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示；非連續(xù)性數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位距）表示；手術(shù)前后NIHSS評分變化采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 本組13例采用Trevo ProVue支架取栓治療的前循環(huán)急性腦梗死患者平均年齡（69.38±12.44）歲，男7例，女6例，其中心房顫動患者10例，無心房顫動史3例（病例2、病例8及病例12）。術(shù)前頭顱CT平掃ASPECTS評分均≥6分，術(shù)前NIHSS評分為15.0（9.5～21.0）分（表1）。

2.2 治療情況 13例患者中，7例為4.5 h rt-PA靜脈溶栓時間窗內(nèi)患者，按照0.9 mg/kg劑量給予靜脈溶栓，6例直接行血管內(nèi)治療。經(jīng)腦血管造影證實(shí)，7例為大腦中動脈M1段閉塞，5例為頸內(nèi)動脈末端閉塞，1例（病例12）為頸內(nèi)動脈起始部閉塞合并大腦中動脈閉塞。ACG評級：3級1例，2級9例，1級2例，0級1例。10例患者在局麻下進(jìn)行手術(shù)，3例因患者無法配合，采用全麻。5例采用單純Trevo ProVue支架取栓，6例采用Solumbra技術(shù)進(jìn)行取栓，1例采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管+支架取栓（病例1），1例先行頸動脈支架置入術(shù)，后采用Solumbra技術(shù)進(jìn)行大腦中動脈支架取栓（病例12）。全部患者平均取栓次數(shù)（2.31±1.03）次，平均發(fā)病-血管再通時間（301.25±78.63）min。術(shù)后血管mTICI分級2b～3級再通8例（61.54%），mTICI分級2a級再通4例（30.77%），mTICI分級0級1例（7.69%）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥和臨床隨訪 本組患者術(shù)前NIHSS評分15.0（9.5～21.0）分，術(shù)后NIHSS評分7.0（5.5～16.0），采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，手術(shù)前后NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.38，P=0.035）。所有患者術(shù)后無癥狀性顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例患者發(fā)生腦梗死區(qū)域斑點(diǎn)狀或斑片狀出血轉(zhuǎn)化。2例患者發(fā)生大面積腦梗死，患者家屬拒絕進(jìn)一步行去骨瓣減壓術(shù)治療，因腦疝死亡。13例患者術(shù)后90 d臨床隨訪mRS 0～2分6例（46.15%），3分2例，4分2例，5分1例，6分（死亡）2例。

3 討論

大血管閉塞引起的急性缺血性卒中致死率高、預(yù)后差，單純使用rt-PA靜脈溶栓效果欠佳[8]。2014-2015年，多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，對于前循環(huán)大血管閉塞患者，采用支架取栓較靜脈溶栓能夠顯著改善患者預(yù)后[1-5]。支架取栓也被寫入了缺血性卒中治療指南，推薦用于缺血性卒中治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）[6-7]。

Trevo ProVue是一種閉環(huán)設(shè)計的支架取栓裝置，它通過徑向支撐力與血栓結(jié)合從而捕獲血栓，同時它具有在X線下全程可視的特點(diǎn)，釋放后可以準(zhǔn)確判斷支架打開的程度[9-10]。另外，因?yàn)槠淙炭梢暭伴]環(huán)設(shè)計的特點(diǎn)，可以通過采用推拉釋放的方式增大徑向支撐力，從而使支架貼壁更充分，提高血栓的捕獲效率[11]。本組病例中所采用的Trevo ProVue支架均為4 mm×20 mm型號，目前已有新型的Trevo XP 3 mm×20 mm取栓裝置可供選擇，可以對直徑更小的血管進(jìn)行取栓[12]。本組13例患者中，血管獲得mTICI分級2b及3級再通的比例為61.54%（8/13），與相關(guān)文獻(xiàn)報道類似，荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）中血管達(dá)到mTICI分級2b～3級再通的比例為58.7%（115/196）[1]。綜合了5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究的meta分析中，采用機(jī)械取栓血管獲得mTICI分級2b～3級以上再通的比例為70.53%（402/570）[13]。本組病例中，7例采用了Solumbra技術(shù)，1例采用了球囊導(dǎo)引導(dǎo)管。另外本組病例中1例為串聯(lián)病變，先行頸動脈支架成形，再跟進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)用Solumbra技術(shù)進(jìn)行大腦中動脈取栓，取栓術(shù)后血管mTICI分級3級再通。對于串聯(lián)病變的處理目前存在不同方案，有學(xué)者主張優(yōu)先處理頸動脈病變，頸動脈支架置入后再進(jìn)行遠(yuǎn)端取栓；也有學(xué)者主張先對頸動脈起始部行球囊擴(kuò)張，然后將導(dǎo)引導(dǎo)管通過頸內(nèi)起始部斑塊進(jìn)行遠(yuǎn)端取栓，最后根據(jù)情況決定頸動脈處是否需要支架置入[14]。兩者各有優(yōu)劣，前者可以更好地建立手術(shù)通路，減少回撤導(dǎo)引導(dǎo)管時斑塊再次脫落的風(fēng)險；后者可以根據(jù)顱內(nèi)取栓情況及頸動脈狹窄程度綜合決定是否急診支架置入，便于圍手術(shù)期管理；采用那種方案需要進(jìn)一步的研究。

本組13例患者，術(shù)后90 d恢復(fù)良好，mRS評分達(dá)到0～2分的有6例（46.15%），與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似。MR CLEAN研究中支架取栓組90 d mRS評分0～2分預(yù)后良好率為32.6%[1]；多項(xiàng)卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)高效再灌注評價（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke trials，HERMES）協(xié)作組綜合5項(xiàng)取栓研究數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示，90 d mRS評分0～2分的比例為46.0%[13]。本組患者死亡2例，均為取栓術(shù)后缺血再灌注損傷，腦腫脹嚴(yán)重，終因腦疝死亡。1例ACG評級2級，血管mTICI分級2a級再通；1例ACG評級0級，血管mTICI分級3級再通。血管的快速再通是預(yù)后良好的條件，同時也應(yīng)當(dāng)注意側(cè)支循環(huán)的評估。由于本組病例較少，未進(jìn)一步統(tǒng)計分析患者預(yù)后同側(cè)支循環(huán)之間的相關(guān)性。

本中心的初步經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用Trevo ProVue支架取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞是安全有效的。具體操作過程中，可根據(jù)患者個體化特點(diǎn)聯(lián)合采用多種技術(shù)開通閉塞血管。

【點(diǎn)睛】在取栓治療前循環(huán)腦動脈急性閉塞中Trevo ProVue支架的可視性特點(diǎn)能提高閉塞血管的再通。