李家成 谷正楠 魏奇峰 鐘俁坤 陳子林 朱敏

[摘要] 目的 探討磁共振胰膽管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）對膽道變異診斷的臨床價值。 方法 通過術(shù)前MRCP檢查發(fā)現(xiàn)的膽道變異情況與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道變異情況對比，驗證MRCP的準(zhǔn)確率。 結(jié)果 經(jīng)術(shù)前行MRCP發(fā)現(xiàn)膽道變異與術(shù)中證實膽道變異的準(zhǔn)確率為96.7%。證明確實能夠發(fā)現(xiàn)膽道變異的存在。 結(jié)論 MRCP作為一種無創(chuàng)的影像檢查方法，對膽道變異的診斷具有較高準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 磁共振膽胰管成像；膽道變異；膽道損傷；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0118-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） in diagnosing biliary tract variability. Methods The accuracy of MRCP was verified by comparing the biliary tract variability found by preoperative MRCP examination with the biliary variability found during surgery. Results The accuracy of biliary tract variability by preoperative MRCP and intraoperative confirmation was 96.7%. It turned out that the presence of biliary variability could be detected. Conclusion As a noninvasive imaging examination method， MRCP has high accuracy in the diagnosis of biliary tract variability.

[Key words] Magnetic resonance cholangiopancreatography； Biliary tract variability； Biliary tract injury； Laparoscopic cholecystectomy

隨著科技的進(jìn)步，生活質(zhì)量的提升，人們的作息時間、飲食習(xí)慣也正在發(fā)生變化，人體攝入過多的蛋白質(zhì)以及脂肪會增加膽囊的負(fù)荷，并產(chǎn)生疾病，如膽囊炎、膽囊結(jié)石等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，威脅患者的生命健康[1]。并且，在臨床上，膽囊疾病的常見病、多發(fā)病是膽囊炎、膽囊結(jié)石等，這些疾病嚴(yán)重影響患者的生活健康，且多發(fā)生于中老年（50歲左右）患者人群。膽囊疾病的發(fā)生與日常飲食和生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)[2]，有研究顯示，在膽囊方面的疾病，我國以膽囊切除術(shù)治療的膽囊疾病的患者人數(shù)占普外科就診主題的第一位[3]。開腹膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的常見的手術(shù)方式之一，以往認(rèn)為是治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，治療的安全性和術(shù)后的愈合已得到臨床公認(rèn)[4]。但是，目前隨著社會的發(fā)展、科技的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為近年來廣泛應(yīng)用于膽囊切除的微創(chuàng)外科手術(shù)之一，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、傷口易處理等諸多優(yōu)點，已成為目前治療膽囊疾病的最有效方法[5]。

近年，隨著各級醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的普遍應(yīng)用，膽道損傷十分常見，其中，找好解剖位置十分重要。因此，術(shù)前能夠準(zhǔn)確了解患者是否存在膽道變異情況就變得重中之重。近幾年，國內(nèi)外出現(xiàn)了一門新的膽道成像檢查技術(shù)——磁共振胰膽管成像（MRCP），它可以從多個角度、多個方位、更立體、更全面地展示膽管膽道的形態(tài)，可提供良好的整體膽系圖像，及時發(fā)現(xiàn)膽道變異的情況，為外科手術(shù)起到了“保駕護(hù)航”的作用，保護(hù)患者的人身安全。它唯一不足之處就是在肝膽手術(shù)中可能損傷膽道，并且這種情況的出現(xiàn)約為0.2%～0.7%，比開腹手術(shù)提高數(shù)倍，這也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后對患者的恢復(fù)影響最大的主要因素，正是如此，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中要更加注意，提高警惕防止膽管損傷的出現(xiàn)，但是其優(yōu)點也是很有價值的，主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效確切、并發(fā)癥少等方面[6]。MRCP技術(shù)可使主治醫(yī)生在手術(shù)實施過程中，提前發(fā)現(xiàn)變異的膽道，避免損傷膽管結(jié)構(gòu)，并據(jù)此作出疾病的診斷，使患者得到及時的治療[7]。根據(jù)2015年6月～2017年6月在我院進(jìn)行的300例膽囊切除術(shù)患者術(shù)前行MRCP檢查的資料，來進(jìn)一步證實MRCP對膽道變異判斷的準(zhǔn)確性，據(jù)此來顯示其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次收集300例患者病例，其中男160例，女140例。其中膽囊結(jié)石260例，膽囊管結(jié)石27例，膽囊萎縮3例，Mirizzi綜合征6例，膽囊息肉4例。

1.2 設(shè)備、檢查方法

采用 Philips Achieva 3.0T Rex 超導(dǎo)磁共振掃描儀，切換率200 mT/m/msec，最大梯度強度為 80 mT/m。應(yīng)用6通道SENSE體部相控陣線圈采集圖像，以獲得最佳信噪比。檢查要求：檢查前6 h禁食、水，以減少胃、腸內(nèi)液體對成像造成影響，并有助于減少十二指腸蠕動，使膽囊充盈，便于觀察。檢查時，患者取仰臥位。MRCP 篩選序列為：SENSE 技術(shù)掃描和快速自旋回波 3D-TSE 多層薄層采集，單次激發(fā) SSH3D-MRCP，應(yīng)用呼吸門控加抑脂技術(shù)，參數(shù)為：FOV：300 mm×300 mm，矩陣 205×512，TR/TE=5670/740 ms，層厚 3 mm，50層，層間隔：-1.5 mm。MRCP后處理在工作站（PhilipsADW 4.2）上完成，重建圖像傳入 PACS 系統(tǒng)保存。主要包括對原始圖像的最大信號強度投影（MIP）法三維重建。IOC在手術(shù)中進(jìn)行，開腹切除膽囊后，經(jīng)殘余膽囊管插管注入30%泛影葡胺約15 mL左右后用小 C 臂機攝片顯示肝膽管結(jié)構(gòu)。

1.3 肝膽管的擴張分級

根據(jù)Guibaud的分類法將膽管擴張分為輕度、中度、重度三個等級[8]。（1）重度擴張：膽總管直徑≥1.4 cm，肝內(nèi)膽管擴張范圍>2/3。（2）中度擴張：膽總管直徑1.1～1.3 cm，肝內(nèi)膽管擴張范圍<2/3。（3）輕度擴張：膽總管直徑0.7～1.0 cm，僅肝外膽管擴張。

1.4 觀察指標(biāo)

用MRCP發(fā)現(xiàn)的膽道變異例數(shù)與術(shù)中證實膽道變異例數(shù)作比較，觀察MRCP的診斷靈敏度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0版本軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計該技術(shù)在每組中的準(zhǔn)確診斷率，并采用Fisher精確法進(jìn)行準(zhǔn)確性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組300例患者中膽囊管冗長、扭曲26例（封三圖4）、膽囊管匯合于右肝管4例（封三圖5）。MRCP發(fā)現(xiàn)膽道變異30例（表1）。術(shù)前MRCP檢查結(jié)果與手術(shù)中29例結(jié)果相匹配，其中25例發(fā)現(xiàn)膽囊管冗長且扭曲，4例發(fā)現(xiàn)膽囊管匯合于右肝管。1例不匹配，術(shù)中未見膽囊管冗長且扭曲。

3 討論

3.1 MRCP在診斷膽道變異方面的優(yōu)點

人體解剖最容易發(fā)生變異的部位之一是肝內(nèi)、外膽道所形成的膽樹，而經(jīng)典膽道解剖者僅占全部的67%[9]，膽道變異情況的存在，使醫(yī)生在手術(shù)過程中發(fā)生膽道損傷的概率大大提高，這種情況給醫(yī)生帶來了不必要的麻煩。在常用的檢查方式中，比如電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）檢查，因為掃描層因素等各個方面影響，容易漏診較小的、不容易發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，尤其對低密度結(jié)石和未明顯擴張的肝外膽管等密度顯示效果不明顯，比如純類固醇結(jié)石或其他含鈣鹽較少的結(jié)石。有醫(yī)學(xué)研究表明，MRCP能夠發(fā)現(xiàn)膽道的擴張，并且還可以顯示出結(jié)石的存在情況及結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量和部位。不僅如此，還可以從各個方面反映膽道系統(tǒng)的整體情況，為手術(shù)提供了更加直觀、更加清晰的影像學(xué)信息，提高了對膽道結(jié)石的發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確性。因此越來越多的臨床工作中都應(yīng)用MRCP，并已成為檢查膽管結(jié)石的主要方法[10]。

有相關(guān)文獻(xiàn)報道[11]，術(shù)前、術(shù)中膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道變異的存在，因此術(shù)者可根據(jù)此來避免膽道變異帶來的醫(yī)源性膽管損傷。根據(jù)MRCP成像原理[12]，可了解MRCP具有無創(chuàng)、無電離輻射的優(yōu)點，可多方位、多角度地清晰顯示膽系形態(tài)、結(jié)構(gòu)，具有診斷性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生[13]的作用。而且MRCP對膽道變異的診斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT、B超[14]。雖然MRCP在診斷膽道變異上具有很好的效果，但是，目前在臨床上MRCP更多的是用于確診膽道疾病和炎癥，并沒有全面應(yīng)用到對膽道變異的診斷[15]。

3.2 術(shù)前MRCP可有效預(yù)防LC術(shù)中膽道損傷

LC有許多并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是肝外膽道的損傷，尤其是高位膽道損傷，對于它的修復(fù)難度很大，要求十分精細(xì)，而結(jié)果卻不如人意。因此，在手術(shù)時考慮要如何預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷就變得重中之重。在國外有大量的病例統(tǒng)計出LC膽道損傷率為0.39%～0.64%[16]，國內(nèi)高達(dá)0.33%[17]?？梢娢覈贚C膽道損傷率這方面還面臨著很大的挑戰(zhàn)。在手術(shù)中，醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生有很多種情況，其中最主要的原因之一就是膽道變異的存在。并且，膽道變異分為很多種，比如膽囊管變異、膽囊管冗長扭曲等。而且，這些變異在CT、B超的檢查下很難被發(fā)現(xiàn)膽道是否存在變異的情況，但是，MRCP就可以為手術(shù)的成功保駕護(hù)航，它可以清晰地顯示出膽道是否存在變異的情況，明確膽道變異的類型，還可以顯示出膽樹圖像，顯示出膽管與肝總管的距離，有效降低在手術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。MRCP不僅能夠清楚顯示梗阻部位、狹窄膽管的長度、范圍以及周圍組織結(jié)構(gòu)，還可以多方位、立體地顯示膽胰管管腔的形態(tài)，并且可明確膽道疾病的發(fā)生原因，還能夠鑒別出膽管梗阻的性質(zhì)，因此對膽道疾病的診斷具有很高敏感性、準(zhǔn)確性和特異性[18]。

因此，在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前做MRCP檢查可以提早看清膽胰管解剖關(guān)系，提早發(fā)現(xiàn)是否存在膽道變異，可有效避免由膽道變異引起的醫(yī)源性膽道損傷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳衛(wèi)國，程平，劉安成，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效比較[J].肝膽外科雜志，2013，21（6）：457-458.

[2] 蔡清倫，陳翔，牟燕，等.開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（7）：1068-1069.

[3] 李春穎，陳小健.膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床分析（附20例報告）[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2013，26（24）：3278-3280.

[4] 張頻，狄建忠，陳巍.MRCP和ERCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前檢測膽總管結(jié)石的診斷價值[J].臨床外科雜志，2005，13（12）：761-762.

[5] 曾學(xué)良.三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)療效比較[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（23）：119-120.

[6] 彭其芳，龔家明.近30年膽石疾病發(fā)病情況的變遷[J].基礎(chǔ)與臨床雜志，1995，9（2）： 161-162.

[7] 馮德朝，張曉明，鄭全勇，等.3T超高場磁共振膽胰管成像技術(shù)及臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005， 8（6）：370-372.

[8] Aube C，Delorme B，Yzet T，et al. MR cholangiopancreatography versus endoscopic sonography in suspected common bile duct lithiasis：A prospective，comparative study[J].AJY，2005，184（1）：55-62.

[9] 明康，李雋，朱勇，等.MRCP顯示膽管解剖變異在膽道手術(shù)前的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)技雜志，2008，15（30）：4149-4150.

[10] 范思陶，董寶瑋.膽系結(jié)石的超聲診斷[J].胃腸病學(xué)，2003，8（3）：173-175.

[11] Sheffield KM，Han Y，Kuo YF，et al. Variation in the use of intraoperative cholangiography during cholecystectomy[J].J Am Coll Surg，2012，214（4）：668-679.

[12] 高陽，牛廣明，韓曉東，等.MRCP對膽系梗阻性病變的診斷及鑒別診斷研究[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2005，6（5）：274-276.

[13] Calvo MM，Bujanda L，Calderon A，et al. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected chole-docholithiasis[J]. Mayo Clin Proc，2002， 77（5）：422-428.

[14] 劉培萬，保紅平，李奎，等.MRCP在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)前的臨床應(yīng)用分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010， 9（8）：594-595.

[15] Freitas ML，Bell RL，Duffy AJ. Choledocholithiasis：Evolving standards for diagnosis and management[J].World J Gastroenterol，2006，12（20）：3162-3167.

[16] Tantia Jain M，Khanna S. Iatrogenic biliary injury：13305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J].Surg Endosc，2008，22 （4）：1077-1086.

[17] 蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，82（20）：1425-1426.

[18] 吳梅，郭啟勇，馬春梅，等.非侵入性影像學(xué)方法診斷梗阻性黃疸的診斷價值（附798例分析）[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，20（4）：608-613.

（收稿日期：2017-12-11）