胡琛 朱宣進 黃勇

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術經(jīng)過多年的發(fā)展取得了很大的進步，其在結(jié)直腸癌中的應用價值已經(jīng)得到肯定。腹部手術史往往腹腔存在不同程度的粘連，給再次手術造成困難，既往曾將腹部手術史列為腹腔鏡手術的禁忌證[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術技巧的提高和手術經(jīng)驗的積累，腹腔鏡手術的適應證不斷擴大，但既往有腹部手術史的結(jié)直腸癌病人是否可行腹腔鏡手術治療，臨床效果如何尚缺乏研究。為此，選取廣州市紅十字會醫(yī)院自2006年1月至2014年1月收治的424例有腹部手術史、行腹腔鏡手術與開腹手術的結(jié)直腸癌病人臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

共納入424例有腹部手術史、行腹腔鏡手術與開腹手術的結(jié)直腸癌病人。入組標準：①既往腹部手術史明確；②術前病理學明確診斷為結(jié)直腸癌；③手術術后病理證實為結(jié)直腸癌及R0切除者。病例排除標準：①既往腹部手術為腹股溝疝手術等腹壁手術，單純腹腔鏡探查手術，右下腹小切口的闌尾切除術或內(nèi)鏡治療術者；②病例資料不全者；③本次手術未行根治性切除術，而僅行姑息性手術。將所有入組病例按照手術方式分為兩組，腹腔鏡組195例，開腹組229例。

二、手術方法

本文所有手術均由本院腹部外科高年資主任醫(yī)師施行，所有手術以保證切緣陰性及淋巴結(jié)標準清掃為原則。手術簡要步驟如下：采用氣管插管全身麻醉，臍部穿刺建立氣腹，部分病人術前B超探查原手術切口部位和臍孔周圍，并結(jié)合既往病史及腹部觸診情況評估腸粘連程度(腹部觸診若捫及切口下方有難以推動的團塊，多提示此處腹壁粘連，并可初步判斷粘連團塊的大小)。多常規(guī)于臍下方0.5 cm處開放式或半開放式建立Trocar孔，置入Trocar后作為腹腔鏡孔，建立氣腹。根據(jù)腹腔鏡探查的腹腔粘連情況，先選擇兩處無粘連區(qū)作為Trocar穿刺孔。放置Trocar后用超聲刀切斷粘連，初步擴大手術操作空間，原則上只分離影響腹腔鏡觀察及手術的網(wǎng)膜和腸粘連，不影響手術操作或不至于引起術后腸梗阻的粘連不予分離。粘連分離后再于腹壁穿刺2個Trocar以便施行相應的手術，其余手術操作同常規(guī)腹腔鏡手術。對分離粘連過程中疑有腸壁漿肌層損傷的部位先用鈦夾標記，在手術結(jié)束前通過腹壁取標本的小切口予以修補縫合；其他手術步驟按常規(guī)進行。開腹組手術方式、步驟按常規(guī)進行。手術均遵循腫瘤學原則。

三、觀察指標

觀察指標包括：一般資料、腫瘤位置、病理T分期、手術時間、術中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、術后早期并發(fā)癥、術后住院天數(shù)等；術后早期并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口瘺、術后腸梗阻、切口感染、腹腔感染、術后尿潴留、腹腔淋巴瘺、吻合口狹窄、肺部感染、心腦血管意外等。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計軟件進行分析，采用列聯(lián)表卡方檢驗和t檢驗對兩組病人一般情況和手術情況的分布進行分析和比較，以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共入組病人424例，前次手術距本次手術0.25～43年，中位數(shù)11年，其中腹腔鏡手術組195例，占所有入組病人的46.0%(195/424)；同期有腹部手術史、接受開腹手術的結(jié)直腸癌病人229例的臨床資料作為對照(開腹組)。腹腔鏡組腹部曾經(jīng)行1次手術者183例，2次手術者9例，3次手術者3例。既往手術方式包括:剖宮產(chǎn)術、婦科手術(子宮肌瘤剔除術、子宮全切術、一側(cè)附件切除術、卵巢腫瘤剔除術、輸卵管結(jié)扎術等)、闌尾切除術、胃大部切除術、十二指腸穿孔修補術、脾切除術、膽囊切除術等。兩組病人的臨床資料比較(表1)，在年齡、性別、腫瘤部位、病理T分期等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、術中和術后指標對比

1.兩組手術時間、術中出血量及術后住院天數(shù)比較 腹腔鏡組手術時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術中出血量顯著少于開腹組(P<0.05)；術后住院天數(shù)顯著短于開腹組(P<0.05)。(表2)

2.腹腔鏡組中轉(zhuǎn)率 腹腔鏡手術組195例病人采用開放式或半開放式均順利建立第一Trocar孔，成功建立氣腹。腹腔鏡組的手術中轉(zhuǎn)率為8.7%(17/195)，中轉(zhuǎn)的主要原因是腸粘連嚴重，結(jié)構(gòu)層次難以分離，視野不清，其次為腫瘤直徑大于5 cm，直徑大于5 cm的結(jié)直腸腫瘤往往會出現(xiàn)周圍組織的浸潤或因解剖結(jié)構(gòu)的問題難以順利在腹腔鏡下取出而中轉(zhuǎn)開腹[9]。

表1 臨床資料在腹腔鏡組與開腹組中的比較

注：aTNM分期依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(第7版)分期標準進行分期；表中未注明的單位均為“例(%)”

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后住院天數(shù)比較±s)

3.術后早期主要并發(fā)癥比較 兩組術后早期并發(fā)癥均以尿潴留和肺部感染常見，腹腔鏡組和開腹組術后尿潴留發(fā)生率分別為10.3%(20/195)與10.5%(24/229)，兩者差異無統(tǒng)計學意義；肺部感染發(fā)生率分別為3.6%(7/195)與3.5%(8/229)，兩者差異亦無統(tǒng)計學意義。兩組術后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.381，P=0.885)。(表3)

表3 術后早期并發(fā)癥在兩組中的比較[例(%)]

討 論

結(jié)直腸癌腹腔鏡手術相對于傳統(tǒng)開腹手術而言，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，而手術范圍、徹底性及術后病人長期生存率，兩種術式無明顯差異[2-4]，部分有腹部手術史的病人需要行結(jié)直腸癌手術時，會要求進行腹腔鏡微創(chuàng)治療。

有文獻報道，有腹部手術史的病人中約83%存在腹腔粘連[5]。在微創(chuàng)外科開展早期，一度曾經(jīng)被列為手術禁忌[1]。隨著腹腔鏡器械的革新，手術技術的進步，腹腔鏡適應證逐步放寬，有腹部手術史的病人不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證。目前臨床開展較多的是既往有腹部手術史的腹腔鏡膽囊切除術[6]，因為腹腔鏡膽囊切除術技術相對成熟，難度相對較低，手術所需的空間較小。而腹腔鏡結(jié)直腸手術本身即具有相當?shù)碾y度，涉及的手術區(qū)域廣泛，以往開腹手術所致的腹腔粘連往往破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)，阻礙器械操作，影響了手術視野的暴露，給手術造成難以預料的困難。

此次回顧性分析結(jié)果顯示：腹腔鏡組同開腹組相比，腹腔鏡組除手術時間長于開腹組外，其術中出血量、術后住院時間均優(yōu)于開腹組，兩組術后早期主要并發(fā)癥均為尿潴留和肺部感染，其兩組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組的手術中轉(zhuǎn)率為8.7%(17/195)，高于既往無腹部手術史病人的手術中轉(zhuǎn)率[7-8]；中轉(zhuǎn)的主要原因是腸粘連嚴重，其次為腫瘤直徑大于5 cm，直徑大于5 cm的結(jié)直腸腫瘤往往會出現(xiàn)周圍組織的浸潤或因解剖結(jié)構(gòu)的問題難以順利地在腹腔鏡下取出而中轉(zhuǎn)開腹[9]。

腹腔鏡組手術時間長于開腹組，進一步分析發(fā)現(xiàn)近期手術的手術時間呈逐漸縮短趨勢，考慮與術者手術技能水平提高有關，相信隨著腹腔鏡設備的進一步完善，腹腔鏡手術技術的不斷提高和手術方式的進一步完善，手術時間有可能接近甚至短于開腹手術時間，此點可待進一步的研究證實。

腹腔鏡組術中出血量及術后住院天數(shù)顯著少于開腹組，由于腹腔鏡下視野的放大，使解剖結(jié)構(gòu)更易辨認，更容易找準組織間隙，更容易分離，與周圍組織的粘連也比較容易處理，有利于減少不必要的損傷和出血，同時對清掃界限和范圍也能有更清楚的認識并加以處理；腹腔鏡手術對病人的手術創(chuàng)傷相對較小，術后住院時間短于開腹組也體現(xiàn)了他的優(yōu)勢，這些結(jié)果也進一步證實，腹腔鏡手術對于人體的創(chuàng)傷要小于傳統(tǒng)手術，更有利于病人從手術打擊中恢復。

有文獻報道[10-11]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術后總的并發(fā)癥發(fā)生率為1%～38%。我們研究結(jié)果顯示既往有腹部手術史病人術后早期并發(fā)癥主要是尿潴留和肺部感染，還有消化道瘺、術后腸梗阻、切口感染、腹腔感染、術后腹腔淋巴瘺、吻合口狹窄、大便次數(shù)增多、尿路感染、心血管意外、腦血管意外等。兩組病人術后早期的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

盡管腹腔鏡結(jié)直腸手術適應證在逐步放寬,但此次研究證實腹腔鏡組的手術中轉(zhuǎn)率為8.7%(17/195)，顯著高于通常腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的中轉(zhuǎn)率(國外相關研究報道中轉(zhuǎn)開腹率2%～5%)[12]，這也與相關文獻報道相符合[13-14]。我們認為注意以下事項有助于降低中轉(zhuǎn)率，縮短手術時間：①腹部穿刺口的選擇：第1穿刺口一般作為視鏡通道，穿刺成功與否十分重要；由于原手術切口下方多有腸管及網(wǎng)膜粘連，故此穿刺口可選擇常規(guī)臍部或距離原切口2～5 cm為宜，開放式或半開放式建立氣腹。②建立氣腹后判斷腹腔粘連及手術難度：視鏡進入腹腔后，判斷腹腔的手術環(huán)境，如腹腔內(nèi)廣泛粘連且情況復雜，鏡下分離粘連幾無成功可能時，考慮中轉(zhuǎn)，如判斷可鏡下分離，可選擇相對粘連程度輕的部位建立后續(xù)Trocar孔，逐步分離粘連。③術中粘連的分離：腹腔鏡下分離粘連需要較高的技巧，最好選用超聲刀，其切割精細、止血效果好，熱傳導距離短，不易損傷周圍組織；粘連范圍廣時，可選擇在不同部位穿刺置入腹腔鏡，從不同角度觀察及分離粘連。④結(jié)直腸手術的技巧：腹腔鏡結(jié)直腸手術本身相當復雜，而腹腔粘連可能會破壞正常的組織間隙及常用的手術入路，使手術更加困難，所以手術醫(yī)師要有扎實的開腹結(jié)直腸手術基本功和豐富的開腹手術經(jīng)驗，并熟悉腹腔鏡下的解剖，掌握熟練的腹腔鏡操作技術，充分發(fā)揮腹腔鏡的放大作用和能夠到達狹小隱蔽部位的優(yōu)點，細致觀察組織結(jié)構(gòu)，尋找解剖間隙，排除粘連帶來的干擾，避免進入錯誤的解剖平面。⑤防止腸漏和術后再粘連：對于分離過程中造成的腸壁漿肌層的損傷，可先上一鈦夾予以標記，然后開腹后提出切口外進一步檢查及修補。

總之，既往有腹部手術史因素并不是運用腹腔鏡技術治療結(jié)直腸癌的禁忌證，有腹部手術史的病人行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術是安全、可行的。隨著腹腔鏡器械的改進和手術醫(yī)師經(jīng)驗的積累、掌握鏡下分離粘連的技巧，操作技術的進一步熟練，在做好術前評估及充分的準備工作后，為此類病人施行腹腔鏡手術是安全可行的。