王小軍 陶元生 柳新 徐洪 諶雁冰 劉蕾 貢海兵 郭德凱 王從俊

胃癌伴急性出血是指病人在較短時(shí)間內(nèi)出血量>800 ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象[1]。由于胃癌病人多為潰瘍型病變，一旦侵蝕附近血管，則出血量大且難以自止而導(dǎo)致病情急劇惡化，死亡率較高。因此確切有效的止血措施對病人具有重要的意義。我科自2010年1月至2016年6月共收治胃癌伴急性出血病人71例，其診治情況報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共71例，年齡26～82歲，男性45例，女性26 例，按手術(shù)方式分為開腹組18例、腹腔鏡組40例和雙鏡聯(lián)合組13例，三組年齡:開腹組為(67.1±11.7)歲，腹腔鏡組為(62.4±11.9)歲，雙鏡聯(lián)合組為(68.4±8.9)歲。入院時(shí)有嘔血26例、黑便37例、嘔血伴便血8例。病人曾有上腹部隱痛飽脹感，部分病人既往有嘔血和黑便史。

二、治療方式

①一般治療：病人需絕對臥床休息、禁食、吸氧和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，留置胃管低負(fù)壓吸引觀察出血情況，必要時(shí)胃管注入冰鹽水、腎上腺素和凝血酶等藥物；②補(bǔ)液支持：如有血壓、脈搏變化及休克表現(xiàn)，需立即擴(kuò)容支持，應(yīng)用止血藥，術(shù)前血紅蛋白<90 g/L者，予輸血擴(kuò)容等支持治療，急診胃鏡檢查進(jìn)一步明確出血部位及止血治療；③如保守治療或內(nèi)鏡止血成功后生命體征平穩(wěn)者，可考慮限期手術(shù)；如急診胃鏡下止血困難或積極藥物等綜合治療后仍然出血不止時(shí)，考慮急診手術(shù)治療；④積極治療術(shù)后出血等并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、胃癌手術(shù)開腹組和微創(chuàng)組的比較

在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后再出血率和輸血率上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和出院后死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表1。

二、胃癌手術(shù)腹腔鏡組和雙鏡聯(lián)合組的臨床資料對比

雙鏡聯(lián)合組比腹腔鏡組出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。其余各臨床資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表 2。

三、開腹組、腹腔鏡組和雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥的比較

胃癌手術(shù)各組術(shù)后并發(fā)癥對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71)。詳見表3。

四、隨訪

術(shù)后無死亡病例，所有病例隨訪1～5年，術(shù)后3年再出血率為4.2%(3/71)。12例晚期胃癌病人腹腔轉(zhuǎn)移術(shù)后0.5～3年死亡。

表1 胃癌手術(shù)中開腹組和微創(chuàng)組的臨床資料對比

表2 胃癌手術(shù)中腹腔鏡組和雙鏡聯(lián)合組的臨床資料對比

表3 胃癌手術(shù)各組術(shù)后并發(fā)癥對比(例)

討 論

胃癌是上消化道出血中較常見的疾病之一，是上消化道出血前3位病因；大于60歲老年病人上消化道出血發(fā)病率呈上升趨勢，胃癌是其首要病因(21.6%)[2-4]。胃癌所致急性上消化道出血多見于老年人[5-6]。胃癌急性出血的治療根據(jù)出血量和速度而定， 如在藥物止血及急診內(nèi)鏡下止血成功，并能取活檢送病理明確診斷，可全身情況改善后再行手術(shù)治療,從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。胃鏡下止血迅速，不良反應(yīng)少，能提高搶救成功率，是消化道癌性出血急救的首選治療方法，特別是對于出血速度快、量多的病人，需急診內(nèi)鏡下檢查及止血處理[7-8]。國內(nèi)內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高，內(nèi)鏡止血成功率達(dá)90.2%甚至達(dá)100%[3,9]。內(nèi)科藥物治療有效率達(dá)97.6%，治療后再出血率為4.8%[10]，急診手術(shù)率有明顯下降趨勢，下降至2.7%[11]。因此需急診外科手術(shù)治療的病人愈來愈少。

如胃鏡止血失敗且懷疑是胃癌，則需緊急手術(shù)探查止血，按無瘤原則處理并切除潰瘍病灶。因未能明確病理，根據(jù)病人情況一般行D1胃癌根治術(shù)。手術(shù)以止血為主要目的，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，搶救生命為原則，本組有3例急診手術(shù)，占總手術(shù)的4.2%(3/71)，病人出血速度快，出血量大，均按以上原則處理。 本組急診手術(shù)者年齡均大于65歲，止血失敗可能和老年病人肝儲備功能差、長期隱性失血后貧血和合成凝血因子少、老年病人動脈粥樣硬化血管彈性差和部分病人服用抗凝藥物等因素有關(guān)。手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征的把握至關(guān)重要，如延誤時(shí)機(jī)，病人往往可迅速死亡。

早期胃癌可行微創(chuàng)治療國內(nèi)外學(xué)者都已達(dá)成共識。其中外科手術(shù)中腹腔鏡和雙鏡聯(lián)合技術(shù)的治療具有重要的地位。在胃癌出血中，可以使用腹腔鏡或者雙鏡聯(lián)合手術(shù)達(dá)到根治和止血的目的。雙鏡聯(lián)合技術(shù)是指腹腔鏡和內(nèi)鏡在同一手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，主要有兩種形式：腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)和內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡手術(shù)，后者主要有內(nèi)鏡輔助楔形切除和內(nèi)鏡輔助經(jīng)腔切除和非切除性手術(shù)[12]。其優(yōu)勢有：精準(zhǔn)定位病灶部位，特別是在胃的特殊部位：賁門、幽門、胃竇和胃角，胃鏡和腹腔鏡優(yōu)勢互補(bǔ)，安全性比普通腹腔鏡手術(shù)更高，應(yīng)用范圍比普通胃鏡更廣，而且有著更低的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[13]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)胃鏡能及時(shí)檢測吻合口是否狹窄、胃腔內(nèi)出血、吻合口漏和手術(shù)切緣是否足夠等優(yōu)勢。但也要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。胃癌伴急性出血病人內(nèi)鏡止血成功后，待明確病理和完善術(shù)前評估后限期手術(shù)，本組早期病人有13例選擇了雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療，具體手術(shù)方式：6例胃體大彎側(cè)腫瘤單純胃楔形切除術(shù)和胃部分切除術(shù)，4例胃角病人行保留幽門胃大部切除術(shù),3例病人行D1胃癌根治術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例均為第一站淋巴結(jié)。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]：病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占全部病例的11.5%。雙鏡聯(lián)合組出血量比腹腔鏡組明顯減少，切除的胃組織比腹腔鏡切除時(shí)更少；而手術(shù)時(shí)間和腹腔鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和手術(shù)熟練程度和配合程度有關(guān)。雙鏡聯(lián)合能直視下觀察吻合口情況是否出血、狹窄、吻合口漏和腫瘤切緣是否足夠。共有3例并發(fā)癥，1例肺部感染和1例心力衰竭，與病人自身合并心臟病和慢性支氣管炎有關(guān)，1例吻合口漏，術(shù)中吻合口區(qū)均放置了引流，術(shù)后腹腔無明顯感染，保守治療后治愈。因此早期胃癌行雙鏡聯(lián)合手術(shù)是安全可行的，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。但需手術(shù)醫(yī)師有熟練的腹腔鏡操作技能和內(nèi)鏡檢查技術(shù)。

進(jìn)展期胃癌手術(shù)方式選擇在臨床實(shí)踐中一直存在爭議，主要有兩個(gè)因素：一是手術(shù)的安全性和徹底性，有許多學(xué)者在不斷的實(shí)踐研究中得到驗(yàn)證是可行的[15]，并得出結(jié)論淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開腹少但不影響遠(yuǎn)期預(yù)后[16]；二是進(jìn)展期胃癌氣腹可能引起腫瘤腹腔擴(kuò)散。但有學(xué)者驗(yàn)證：氣腹不引起腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散[17]。對進(jìn)展期胃癌的手術(shù)方式選擇，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的根治徹底性和安全性目前得到國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)，遠(yuǎn)期療效亦不劣于開放手術(shù)[18-19]。余佩武等[20]認(rèn)為：應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，對于可根治的進(jìn)展期胃癌病人( T2～4a)也可采取腔鏡胃癌手術(shù)進(jìn)行臨床探索研究。但對于胃癌伴大面積漿膜層受侵,或腫瘤最大徑> 10 cm,或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合等應(yīng)視為禁忌證。日本第3版《胃癌治療指南》[21]中明確其淋巴結(jié)清掃的范圍D1為No.1、3、4sb、4d、6、7，D2為D1+No.8a、9、11p。本組選擇手術(shù)方式，如無腹腔鏡探查禁忌證則腹腔鏡探查，探查如腫瘤侵犯深度(T2～4a)則繼續(xù)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，如探查腫瘤大、無法根治性切除，則行開腹手術(shù)治療，行D2胃癌根治術(shù)參照以上指南，本研究中18例開腹手術(shù)是我科前期病例，近年均按以上原則選擇手術(shù)方式，對于年齡大于80歲、合并癥多和體質(zhì)差病人則行D1胃癌根治術(shù)，手術(shù)盡可能短，對胃癌急性出血老年病人減少術(shù)后并發(fā)癥有積極影響。國內(nèi)也有學(xué)者參照這原則進(jìn)行手術(shù)，高齡病人中,適當(dāng)?shù)恼{(diào)整手術(shù)操作及淋巴結(jié)清掃范圍可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[22]。對胃癌手術(shù)方式的選擇，本組選擇為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合術(shù)，而近端選擇全胃切除術(shù)，術(shù)后排空障礙和反流性食管炎等并發(fā)癥較近端胃切除術(shù)明顯減少， 近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)后3年生存率無明顯差異， 遠(yuǎn)期療效與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[23-24]。

本組胃癌出血的開腹組和微創(chuàng)組的臨床資料對比，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組的出血量明顯減少、胃腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]；出院后死亡率減少，前者已無爭議，后者可能與微創(chuàng)組的腫瘤分期差異有關(guān)，或微創(chuàng)手術(shù)在操作過程較開腹手術(shù)精細(xì)，腹腔鏡有放大作用、清掃更徹底等因素有關(guān)。三組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開腹組術(shù)后出血、切口感染、腸梗阻和腹腔膿腫共6例，而微創(chuàng)組共5例，可見這些并發(fā)癥微創(chuàng)組明顯減少，而肺部感染與心力衰竭和自身疾病有關(guān)，因此排除自身體質(zhì)因素的并發(fā)癥，微創(chuàng)組比開腹組并發(fā)癥少。

綜上所述，胃癌伴急性出血病人的治療，根據(jù)出血量和速度而定， 如在藥物止血及急診內(nèi)鏡下止血成功，并能取活檢送病理明確診斷，可全身情況改善后再限期行手術(shù)治療,如胃鏡止血失敗且懷疑是胃癌，則需緊急手術(shù)探查止血和切除原發(fā)病灶。僅行D1胃癌根治術(shù)。手術(shù)以止血為主要目的，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，搶救生命為原則。目前雙鏡聯(lián)合技術(shù)在早期胃癌中可以推廣應(yīng)用，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在T2～4 a均是安全可行的，但技術(shù)要求較高。