劉小平 肖明湖

臨床麻醉中,關(guān)于術(shù)中補(bǔ)液,一直存在不同的觀點(diǎn),尤其是“干濕”之爭。有研究提示,術(shù)中控制性補(bǔ)液可減少患者術(shù)后肺水腫及腸道水腫,減少術(shù)后腸道并發(fā)癥［1］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為,老年患者心肺儲(chǔ)備差,對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)較強(qiáng)烈,術(shù)中控制性補(bǔ)液不適合老年患者［2,3］。腸道手術(shù)是臨床常見的手術(shù)之一,大部分腸道手術(shù)術(shù)后恢復(fù)周期較長,術(shù)中適當(dāng)?shù)囊后w管理也是老年快速康復(fù)外科的重要部分之一,控制性補(bǔ)液用于老年腸道手術(shù)的可行性有待于進(jìn)一步探討,本研究旨在評(píng)估術(shù)中控制性補(bǔ)液聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素能否安全用于老年腸道手術(shù)患者,以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥住院質(zhì)量的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及備案,告知患者及家屬麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉同意書。選取本院2014年1月～2016年12月收治的120例老年腸道手術(shù)患者,其中男76例,女 44例,年齡 65～80歲,體質(zhì)量指數(shù) 19.2～24.1 kg/m2,美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。本研究無嚴(yán)重心肺功能障礙、無嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病以及需要輸血患者,術(shù)前經(jīng)內(nèi)科調(diào)整后盡可能滿足術(shù)前麻醉要求。本研究患者手術(shù)方式主要為消化道穿刺修補(bǔ)、腸癌根治術(shù)。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和R組,各60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h,不給予術(shù)前用藥。入室后連接MP40監(jiān)護(hù)儀(Philips公司,荷蘭)常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)和脈搏血氧飽和度(SpO2),局部麻醉(局麻)下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。采用保溫措施,維持大魚際皮膚溫度32～34℃,監(jiān)測鼻咽溫度,維持核心溫度＞36℃。麻醉誘導(dǎo)：兩組均給予異丙酚分步靶控輸注(TCI),靶濃度為3 μg/ml,靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1 mg/kg。腦電雙頻指數(shù)(BIS)值降到55時(shí),氣管插管后行機(jī)械通氣,潮氣量(Vt)8～10 ml/kg,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mm Hg,維持麻醉：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼 ,血漿靶濃度為 4.0～4.5 g/ml和 4～6 ng/ml,BIS 值 45～60。術(shù)畢不用阿片類藥物拮抗劑。肌松恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：TR≥0.7,且患者自主呼吸規(guī)律,咳嗽及吞咽反射恢復(fù),抬頭持續(xù)時(shí)間＞5 s。

1.3 液體管理 C組按照經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液方案補(bǔ)液,輸液量=補(bǔ)償性擴(kuò)容+生理需要量+累計(jì)缺失量+第三間隙缺失量。R組則進(jìn)行控制性補(bǔ)液,即按照5 ml/(kg·h)補(bǔ)液,同時(shí)給予小劑量去甲腎上腺素,維持MAP≥60 mm Hg。兩組術(shù)中液體晶體為平衡液,膠體為羥乙基淀粉氯化鈉注射液,維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),必要時(shí)給氧血管活性藥物。術(shù)后補(bǔ)液方案：兩組患者補(bǔ)液方案相同,監(jiān)測患者的MAP、心率、中心靜脈壓(CVP)和尿量等,每 12小時(shí)測1次血紅蛋白,輸液量以CVP在5～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、尿量≥0.5 ml/(kg·h)為度,如術(shù)后低血壓不能糾正可使用血管活性藥物,

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)開始前(T0)、手術(shù)1 h時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)MAP、心率、乳酸水平；比較兩組患者低血壓發(fā)生情況、血管活性藥物使用情況及液體出入量；比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后肺部感染情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間MAP、心率、乳酸水平比較 兩組患者各時(shí)間MAP、心率、乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

2.2 兩組患者低血壓發(fā)生情況、血管活性藥物使用情況及液體出入量比較 兩組術(shù)中失血量、術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；R組低血壓發(fā)生≥2次1例、使用麻黃堿1例、使用多巴胺0例、使用去氧腎上腺素0例均明顯少于C組的7、7、4、5例,且術(shù)中補(bǔ)液量(680±20)ml明顯少于C組的(1225±18)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后肺部感染情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；R組住院時(shí)間(5.3±0.8)d、術(shù)后肺部感染3例均明顯少于C組的(7.0±1.0)d、10例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 4。

表2 兩組患者各時(shí)間MAP、心率、乳酸水平比較(±s)

表2 兩組患者各時(shí)間MAP、心率、乳酸水平比較(±s)

注：與C組比較,aP＞0.05

C 組 60 T0 88±6 73±2 0.38±0.01 T1 65±3 60±3 0.50±0.02 T2 77±3 72±3 1.00±0.05 R 組 60 T0 87±5a 72±4a 0.40±0.02a T1 66±2a 61±3a 0.51±0.03a T2 78±2a 71±2a 0.98±0.06a

表3 兩組患者低血壓發(fā)生情況、血管活性藥物使用情況及液體出入量比較(n,±s)

表3 兩組患者低血壓發(fā)生情況、血管活性藥物使用情況及液體出入量比較(n,±s)

注：與C組比較,aP＜0.05

C 組 60 7 7 4 5 1225±18 318±40 198±10 R 組 60 1a 1a 0a 0a 680±20a 320±37 200±14

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后肺部感染情況比較(±s,n)

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后肺部感染情況比較(±s,n)

注：與C組比較,aP＜0.05

C 組 60 20±2 23±4 4.3±0.8 7.0±1.0 187±18 10 R 組 60 19±4 24±1 4.2±0.7 5.3±0.8a 190±24 3a

3 討論

老年腸道手術(shù)是臨床常見手術(shù)之一,既往這類患者術(shù)中補(bǔ)液常按照經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行,但是研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)經(jīng)驗(yàn)修補(bǔ)液后患者術(shù)后腸道并發(fā)癥較多［4,5］,本研究擬比較兩種補(bǔ)液方法對(duì)老年腸道患者術(shù)后并發(fā)癥及住院質(zhì)量的影響。

通過本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者各時(shí)間MAP、心率、乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液也許不是充分必要,控制性補(bǔ)液同樣能滿足患者灌注需要,目前認(rèn)為,全身麻醉(全麻)患者因?yàn)檠軘U(kuò)張,導(dǎo)致相對(duì)性液體容量不足,既往認(rèn)為在全麻誘導(dǎo)前給予一定量的液體,可減小相對(duì)性容量不足引起的并發(fā)癥［6-9］,但是術(shù)畢由于患者麻醉清醒后,反應(yīng)易出現(xiàn)容量負(fù)荷過量,影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,但是最新觀點(diǎn)認(rèn)為控制液體量,給予小劑量血管活性藥物可避免出現(xiàn)術(shù)后的不良反應(yīng)［10-12］。陳嘉希［6］報(bào)道支持本研究,其研究發(fā)現(xiàn),控制性補(bǔ)液用于胃癌患者,并發(fā)癥少,恢復(fù)較快,提示控制性補(bǔ)液用于臨床是安全的,但是與本研究不同的是,其研究對(duì)象為非老年患者。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中失血量、術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；R組低血壓發(fā)生≥2次1例、使用麻黃堿1例、使用多巴胺0例、使用去氧腎上腺素0例均明顯少于C組的7、7、4、5例,且術(shù)中補(bǔ)液量(680±20)ml明顯少于C組的(1225±18)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；R組住院時(shí)間(5.3±0.8)d、術(shù)后肺部感染3例均明顯少于C組的(7.0±1.0)d、10例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步說明,控制性補(bǔ)液聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素可減小老年患者腸道等手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,用于老年腸道手術(shù)患者是安全有效,老年患者對(duì)容量的變化適應(yīng)性較差,有時(shí)候容量的少量變化可導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥,甚至影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。江朝秀等［1］研究結(jié)果支持本研究,其研究報(bào)道稱控制性用于老年開腹手術(shù)患者安全有效,且對(duì)肝腎功能影響較小。

總之,術(shù)中控制性補(bǔ)液聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素用于腸道手術(shù)老年患者的效果好,并發(fā)癥少,但是用于其他類型手術(shù)的安全性有待于進(jìn)一步研究。