錢家樂 陳少科 李川 范歆 羅靜思

高TSH血癥的定義為新生兒血清TSH水平增高而游離甲狀腺素FT4在正常參考值范圍內(nèi)。高TSH血癥的臨床轉(zhuǎn)歸可能為TSH恢復(fù)正常、高TSH血癥持續(xù)以及TSH進一步升高,FT4水平下降,發(fā)展到甲低狀態(tài)［1］。目前臨床對于高TSH血癥的治療切值存在不同的看法,所以治療方案也存在一定的爭議。本文回顧性分析了2013年1月～2016年1月在本篩查中心確診的新生兒高TSH血癥進行隨訪觀察,并對其隨訪,探討高TSH血癥患兒的轉(zhuǎn)歸,為臨床提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年1月在本篩查中心確診的新生兒高TSH血癥的患兒300例,均滿足《諸福棠實用兒科學(xué)》中對高促甲狀腺素血癥的診斷標準,首次靜脈血10 mIU/L≤TSH＜20 mIU/L且未立即口服藥物治療。根據(jù)TSH水平不同分成甲組(10 mIU/L≤TSH＜15 mIU/L,212例)和乙組(15 mIU/L≤TSH＜20 mIU/L,88例)。甲組女91例,男121例；日齡4～12 d,平均日齡(8.26±3.26)d；首次靜脈血TSH為 10.72～14.98 mIU/L,TSH值為 10.00～14.99 mIU/L；乙組女30例 ,男 58例；日齡3～12 d,平均日齡(7.68±2.68)d,首次靜脈血TSH為15.03～19.84 mIU/L,TSH值15.00～19.99 mIU/L。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準,所有研究對象家屬均知情本研究,并對《知情同意書》閱讀簽字。

1.2 方法 所有TSH篩查值均為采集出生72 h后的新生兒足底血,滴注于新生兒篩查專用濾紙上,室溫下自然晾干,置4℃冰箱保存,快遞送到本院篩查中心檢測。采用全自動化學(xué)發(fā)光分析法(美國貝克曼爾特公司,型號：DX1800)、時間分辨熒光免疫分析方法檢測濾紙干血片TSH,檢測儀器為芬蘭Wallac1420VICTOR分析儀,陽性切割值為TSH≥8 μIU/ml,2次結(jié)果＞切割值召回,用化學(xué)發(fā)光法檢測血清中的FT3、FT4以及TSH水平。正常參考值范圍：TSH 0.27～4.20 mIU/L,FT412～22 pmol/L。隨訪過程中如TSH復(fù)查仍明顯增高或≥20 mIU/L或達到甲狀腺功能減退,口服左甲狀腺素治療。觀察兩組患兒的發(fā)育指標(頭圍、體重及身高)；均進行甲狀腺功能、實驗室檢查、脾臟檢查、心肺檢查、皮膚檢查、外貌檢查等。

1.3 觀察指標 比較兩組TSH轉(zhuǎn)歸正常情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲組TSH逐漸降低至恢復(fù)正常192例(90.57%),20例(9.43%)患兒2次TSH上升達15～42 mIU/L,最終需左甲狀腺片替代治療。乙組TSH逐漸降低至恢復(fù)正常78例(88.64%),10例(11.36%)患兒2次 TSH 上升達 16.20～25.24 mIU/L,最終需左甲狀腺片替代治療。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。300例患兒總轉(zhuǎn)歸正常率為90.00%。見表1。

表1 兩組TSH血癥轉(zhuǎn)歸情況比較(n,%)

3 討論

新生兒是從病理性高TSH水平逐漸回落的一個過程,最終的轉(zhuǎn)歸有所差異,分別是臨床甲低、持續(xù)高TSH以及正常,高TSH血癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,臨床對于高TSH血癥的治療方法及其確切的轉(zhuǎn)歸情況尚不明確,治療方案也存在一定的爭議［2］,目前對此類患兒是否采取治療措施也存在不小的爭議,有臨床研究認為,亞臨床加減病情發(fā)展為臨床加減,與甲狀腺自身抗體以及血清TSH水平有著極為密切的聯(lián)系［3］。2011年版的《先天性甲狀腺功能降低癥診療共識》［4］中對于高TSH血癥的治療指征為：對于新生兒篩查初次結(jié)果顯示千血濾紙片TSH值超過實驗室切割值,召回靜脈血檢查甲狀腺功能,對于TSH＞10 mU/L,而FT4正常的高TSH血癥,復(fù)查后TSH仍然增高者應(yīng)予左甲狀腺素片替代治療,而對于復(fù)查后TSH高于多少未明確規(guī)定。

相關(guān)文獻報道中［5-10］,對于高TSH血癥治療的切值各異,本中心觀察表明：不管首診TSH是10.00～14.99 mU/L,還是15.00～19.99 mU/L,90%左右的患兒甲狀腺功能經(jīng)復(fù)查隨診是可以完全自行恢復(fù)正常的,僅有少部分患兒TSH仍持續(xù)上升,可見大部分高TSH血癥并不需要治療。因此,結(jié)合本中心隨訪結(jié)果評估,考慮初診TSH在10～15 mIU/L的高TSH血癥新生兒在確保密切隨訪的前提下,可暫不予甲狀腺素替代治療,以免過度治療,但應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能情況,可定期2～4周復(fù)查甲狀腺功能,根據(jù)復(fù)查情況制定治療方案。初診TSH為15.00～19.99 mU/L高TSH血癥新生兒因大部分仍可自行恢復(fù)正常,同樣可在密切隨訪的前提下,暫不予甲狀腺素替代治療,但監(jiān)測應(yīng)更嚴密,建議2周復(fù)查,以免持續(xù)高促甲狀腺激素高將對兒童神經(jīng)系統(tǒng)造成損害和體格發(fā)育障礙。0～2歲是人腦發(fā)育最重要的時期,人腦的90 %以上在此階段完成發(fā)育,甲狀腺激素在此發(fā)揮了極為重要的作用。綜合兩組隨訪數(shù)據(jù),乙組患兒進一步升高需治療占的比例輕微升高,因此對于TSH在15～20 mIU/L的新生兒期高TSH血癥應(yīng)權(quán)衡各方面因素綜合考慮后密切觀察及及時治療。本研究唯一不足之處,在于樣本研究容量較小,隨訪時間較短,具有一定的局限性,仍舊需要臨床進一步擴大樣本研究容量,延長隨訪時間,為高TSH血癥患者病情的診斷、治療提供更加科學(xué)、嚴謹?shù)膮⒖家罁?jù)。

綜上所述,大部分高TSH血癥(10～20 mIU/L)患兒會隨著年齡的增長而恢復(fù)正常,少數(shù)患兒則會出現(xiàn)TSH持續(xù)升高或達到甲減甲狀腺減退。在今后的臨床工作中對于高TSH血癥應(yīng)對其展開密切隨訪,避免過度治療,同時亦需避免延誤治療。