阮宜駿，曾振明

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是常見病和疑難病癥之一，保守治療的高復(fù)發(fā)率和手術(shù)治療的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)性促進(jìn)了微創(chuàng)介入治療體系的發(fā)展[1]。通過(guò)影像引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺下針對(duì)靶點(diǎn)的治療，具有見效快、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、療效穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[2]。針刀療法將穴位針刺調(diào)節(jié)和經(jīng)皮微創(chuàng)松解作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，融合了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和解剖力學(xué)原理，對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的治療不僅具有上述治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具有醫(yī)療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)[3]。傳統(tǒng)的針刀療法是在非影像下的閉合性手術(shù)，定點(diǎn)不明確，療效欠缺，風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。根據(jù)CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，我們選取2015—2017年廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院CSR患者90例，分別在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸神經(jīng)根針刀松解、脈沖射頻或神經(jīng)阻滯術(shù)治療，并進(jìn)行肌電圖檢測(cè)及療效評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共90例，綜合MR及肌電圖檢查，病變節(jié)段為頸4神經(jīng)根5例，頸5神經(jīng)根25例，頸6神經(jīng)根44例，頸7神經(jīng)根42例，頸8神經(jīng)根20例。其中單一節(jié)段病變12例，雙節(jié)段病變52例，三節(jié)段或三節(jié)段以上病變26例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；保守治療效果欠佳或無(wú)效；愿意接受介入治療；肌電圖顯示根性神經(jīng)病變表現(xiàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎、肺、腦等重要臟器疾病及高血壓、糖尿?。挥袚p骨質(zhì)的疾?。棺蹈腥尽⒛[瘤、代謝性骨病等）以及頸椎先天性發(fā)育畸形；酗酒、藥物濫用及精神障礙；妊娠及哺乳期婦女。退出標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成治療；自行要求中斷治療或隨訪跟蹤失敗。采用電腦隨機(jī)分為頸神經(jīng)根針刀治療組（針刀組）、頸神經(jīng)根射頻治療組（射頻組）以及頸神經(jīng)根神經(jīng)阻滯組（阻滯組），3組性別、年齡及病程比較均無(wú)顯著性差異，見表1。

表1 入組患者一般資料比較

1.2 治療方法 采取醫(yī)患雙盲觀察，手術(shù)由同一醫(yī)生完成，采取何種手術(shù)方式受試者及觀察者均不知情。

俯臥位，胸部墊高，頭部稍前屈保持頸項(xiàng)部伸直。根據(jù)近期CT及X光片標(biāo)記病變側(cè)和病變節(jié)段。選取高頻線陣探頭（深圳市華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，四葉草機(jī)型），常規(guī)消毒，鋪單、局麻，涂布無(wú)菌耦合劑。采取外側(cè)平面內(nèi)入路進(jìn)針?lè)ǎ筋^置于頸部外側(cè)作水平位掃描，針刀組取3號(hào)Ⅰ型針刀（北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司），刀口線與脊柱平行。自頸外側(cè)穿刺點(diǎn)垂直刺入，于小關(guān)節(jié)外側(cè)緣滑下，保持針體與超聲束在同一平面。超聲下顯示針尖，引導(dǎo)針刀落在橫突后結(jié)節(jié)，在橫突外緣和上緣小心切割3～5刀至針下松解后出針（如有異感針尖稍傾斜避開神經(jīng)，圖1）。射頻組取22G×100 mm套管針，以同樣方法超聲引導(dǎo)穿刺至病變神經(jīng)根附近，經(jīng)感覺測(cè)試和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，確認(rèn)射頻熱凝安全。采用脈沖射頻治療（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），數(shù)據(jù)為2 Hz、42 ℃、120 s。阻滯組取0.7×80 mm普通穿刺針，以同樣方法超聲引導(dǎo)穿刺至橫突后結(jié)節(jié)上緣，每節(jié)點(diǎn)注入神經(jīng)阻滯液2 mL。配方：2%利多卡因3 mL（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969）、甲鈷胺0.5 mg（日本衛(wèi)材株式會(huì)社， J20040024）、氯化鈉注射液5 mL（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20163201））。

1.3 療效觀察 術(shù)前1 d及術(shù)后第7 d予以視覺模擬評(píng)分、頸椎屈伸活動(dòng)范圍測(cè)量、肌電圖的檢測(cè)。（1）疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）：使用VAS量表給予患者評(píng)估疼痛程度并記錄，其中0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛。（2）頸椎屈伸活動(dòng)度測(cè)量：采用頭盔式頸椎活動(dòng)儀戴在受試者頭部，患者做低頭及抬頭動(dòng)作，當(dāng)感到頸椎不適或疼痛時(shí)，囑其停止動(dòng)作，其前屈與后伸活動(dòng)角度極限值間的角度差即為頸椎屈伸活動(dòng)度[4]。（3）肌電圖觀察方法和指標(biāo)：采用同芯針電極，測(cè)時(shí)電刺激腕部正中神經(jīng)，待到肌肉松弛徹底時(shí)，在肌腹的位置插入電極針，插入角度為90°，然后在目標(biāo)肌肉中選取10到15個(gè)點(diǎn)進(jìn)行探查，采取不同深度、不同方位的肌電圖表現(xiàn)，記錄正常與異常的自發(fā)電位的出現(xiàn)頻率。通過(guò)正中神經(jīng)干的電刺激，探查并測(cè)定是否出現(xiàn)F波，電流刺激的模式需選擇為矩形脈沖，使用0.2 ms脈寬，頻率為1Hz，記錄F波是否出現(xiàn)，以及其出現(xiàn)的頻率。另外記錄引出的F波所有潛伏期的平均數(shù)值與最短值；測(cè)量C5椎體棘突到腕橫紋的體表距離，計(jì)算出正中神經(jīng)的F波傳導(dǎo)速度。

術(shù)后1個(gè)月予以療效判定[5]。痊愈：臨床癥狀、陽(yáng)性體征基本消失解，頸部屈伸轉(zhuǎn)側(cè)正常，回復(fù)正常生活狀態(tài)；顯效：臨床癥狀、陽(yáng)性體征明顯緩解，偶有頸痛、活動(dòng)稍受限，上肢稍有疼痛，但不影響正常生活工作；有效：臨床癥狀、陽(yáng)性體征稍緩解，但在勞累后仍易出現(xiàn)頸項(xiàng)及上肢疼痛不適，還要接受進(jìn)一步治療；無(wú)效：臨床癥狀、陽(yáng)性體征較治療前均無(wú)明顯變化，疼痛嚴(yán)重影響日常生活。

圖1 超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根針刀松解治療

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0對(duì)研究所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示；各組治療前后比較采用t檢驗(yàn)，三組組間比較采用方差分析，治療后兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 3組治療7d后VAS評(píng)分均較治療前減輕 (P＜0.05)，針刀組疼痛程度的改善顯著優(yōu)于射頻組(P＜0.05)，射頻組顯著優(yōu)于阻滯組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評(píng)分比較（）

表2 3組患者VAS評(píng)分比較（）

注：與針刀組比較，aP＜0.05

組別 n 治療前 治療7 d后 t/P針刀組 30 5.23±1.23 1.32±1.26 14.23/＜0.001射頻組 30 5.14±1.48 2.15±1.69a 8.24/＜0.001阻滯組 30 5.26±1.34 3.46±1.53a 5.54/＜0.001

2.2 頸椎屈伸活動(dòng)度測(cè)量 針刀組治療前后頸椎屈伸活動(dòng)度有顯著差異性（P＜0.05），說(shuō)明針刀治療可改善頸椎活動(dòng)；射頻組及阻滯組治療前后無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示射頻及神經(jīng)阻滯對(duì)頸椎屈伸活動(dòng)度的改善無(wú)影響。見表3。

表3 3組患者頸椎屈伸活動(dòng)度比較（）

表3 3組患者頸椎屈伸活動(dòng)度比較（）

注：與針刀組比較，aP＜0.05

組別 n 治療前 治療7 d后 t/P針刀組 30 60.54±27.32 80.21±28.16 ─3.00/0.004射頻組 30 62.14±26.84 63.15±25.86a 0.30/0.764阻滯組 30 59.26±28.76 61.46±26.57a ─0.44/0.661

2.3 肌電圖 3組與術(shù)前相比，F(xiàn)波潛伏期均明顯縮短（P＜0.05），且針刀組相較于余兩組縮短程度顯著（P＜0.05）；3組治療后自發(fā)電位出現(xiàn)例數(shù)均顯著減少（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見表4。在F波傳導(dǎo)速度上，針刀組治療前后相比有顯著差異（P＜0.05），而射頻組與阻滯組較治療前稍縮短，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 3組患者F波傳導(dǎo)功能比較（）

表4 3組患者F波傳導(dǎo)功能比較（）

注：與針刀組比較，aP＜0.05

潛伏期（ms） 出現(xiàn)例數(shù)治療前 治療7 d后 t/P 治療前 治療后 χ2/P針刀組 30 7.28±1.38 4.32±1.26 9.49/＜0.001 25 18 4.02/0.045射頻組 30 6.84±1.48 5.15±1.69a 4.87/＜0.001 24 16 4.80/0.03阻滯組 30 7.26±1.64 5.46±1.53a 4.79/＜0.001 24 16 4.80/0.03組別 n

表5 3組患者F波傳導(dǎo)速度值比較（ ，ms）

表5 3組患者F波傳導(dǎo)速度值比較（ ，ms）

注：與針刀組比較，aP＜0.01

組別 n 治療前 治療7 d后 t/P針刀組 30 36.32±5.26 47.98±5.88 ─8.82/＜0.001射頻組 30 35.15±5.69 36.54±6.48a ─0.30/0.767阻滯組 30 36.46±4.93 37.26±5.64a ─0.48/0.635

2.4 療效 針刀組總有效率96.67%，射頻組93.33%（P＞0.05），阻滯組46.67%，與針刀組及射頻組均有顯著差異（P＜0.05），見表6。

表6 3組患者臨床療效比較

3 討論

CSR是臨床最常見的癥型，由于伴發(fā)神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛和麻木，對(duì)患者日常生活和工作影響較大。以針灸、推拿和物理治療為主的保守治療以其安全、無(wú)創(chuàng)深受患者歡迎，但是對(duì)于頑固性、重癥頸椎病往往療效不確切，療程較長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率高[7-8]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，容易伴發(fā)脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥。介于保守治療和手術(shù)治療之間的靶點(diǎn)介入治療是近年新興的治療模式，具有創(chuàng)傷小、見效快、療效穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。針刀結(jié)合針刺和微創(chuàng)松解雙重治療效果，對(duì)于各類急慢性疼痛疾病均有較好的療效。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，其不僅可以針對(duì)韌帶、肌腱治療，達(dá)到松解組織緊張的作用，還可以通過(guò)神經(jīng)組織的刺激達(dá)到即時(shí)和遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛治療效果[11]。本項(xiàng)研究旨在通過(guò)靶神經(jīng)的精準(zhǔn)治療，觀察針刀對(duì)于神經(jīng)病變的近遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛和治療效果。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)觀察，針刀對(duì)神經(jīng)病變不僅具有鎮(zhèn)痛效果，而且療效明顯優(yōu)于射頻和神經(jīng)阻滯組。我們發(fā)現(xiàn)，越是疼痛重的患者，針刀術(shù)后立感疼痛減輕的幅度越明顯。不僅對(duì)于疼痛具有立時(shí)鎮(zhèn)痛效果，對(duì)于麻木同樣具有近期和遠(yuǎn)期的改善效果。選擇針刀頸后側(cè)入路，不僅因?yàn)楹髠?cè)穿刺可以規(guī)避重要血管、神經(jīng)，而且同時(shí)具有松解后伸肌群和頸神經(jīng)后支的作用，所以在頸椎功能的改善指標(biāo)評(píng)估，也明顯優(yōu)于其他組，從神經(jīng)電生理的檢測(cè)和療效評(píng)估方面也體現(xiàn)上述情況。

頸神經(jīng)根毗鄰頸部重要血管，針對(duì)頸神經(jīng)根的微創(chuàng)治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性[12]，如何規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)是亟待解決的課題。超聲引導(dǎo)下介入治療在臨床上具有廣泛的應(yīng)用[13]，無(wú)輻射，可動(dòng)態(tài)觀測(cè)穿刺器具和靶周組織的關(guān)系，尤其超聲在識(shí)別血管和神經(jīng)方面具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)，可以有效地規(guī)避血管和神經(jīng)的損傷[14]。然而超聲探頭和穿刺針的關(guān)系對(duì)于清楚顯示針尖、針體具有很大的作用，一般來(lái)說(shuō)，穿刺針和超聲束呈90度對(duì)于針尖針體顯影最好，角度偏斜雖然可以借助超聲穿刺增強(qiáng)（通過(guò)偏轉(zhuǎn)超聲束）改善影像效果，但是相比垂直下穿刺效果仍然具有很大的差別。筆者采用后側(cè)入路穿刺，不僅可以松解后伸肌群和頸神經(jīng)根后支，同時(shí)和頸側(cè)面的探頭超聲束呈90度，能夠最佳顯示針尖、針體和頸神經(jīng)根、血管的關(guān)系，對(duì)于達(dá)到良好的松解治療效果并規(guī)避重要組織的損傷具有重要的意義。因此，本課題臨床研究的結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根針刀治療對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病具有確切的療效，并且可以有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。但是，依然有少部分患者經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根針刀治療，并不能取得滿意的緩解效果，這需要我們?cè)诮窈蟮呐R床研究中進(jìn)一步分析無(wú)效的原因，探索適合個(gè)體患者的最佳治療方案。