崔 璇，高 杰，曾 斌，宋美玉，張珈源

靜脈潰瘍是出現(xiàn)在小腿下1/3脛骨脊兩旁（臁部）、踝部肌膚和筋肉之間的慢性潰瘍[1]，也稱“臁瘡”、“裙邊瘡”。下肢的慢性潰瘍其主癥為部分潰瘍、糜爛、癢痛，次癥有膿水浸淫、穢臭難聞、足脛腫大[2]。其為下肢靜脈回流障礙疾病晚期并發(fā)癥，特點(diǎn)為久治不愈反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者可發(fā)生癌變[3]。

靜脈潰瘍的病因病機(jī)主要有過度負(fù)重或久站久坐，導(dǎo)致氣傷血瘀，血液瘀滯于經(jīng)脈，瘀久化熱，灼傷脈絡(luò)；濕毒與瘀（血）熱互結(jié)，浸潤(rùn)為患，其標(biāo)為濕邪、熱毒、血瘀互相搏結(jié)，其本為血瘀濕阻[4]。外傷或者搔抓產(chǎn)生破損，瘀血阻滯氣機(jī)，肌膚失于榮養(yǎng)，濕熱浸淫，使瘡面破潰進(jìn)一步加重，纏綿難愈。對(duì)于靜脈潰瘍的研究歷代醫(yī)家頗有見解，明代《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》敘述較為詳細(xì)，指出其病因多為濕熱下注，瘀滯絡(luò)脈，肌膚色紫黑，瘙癢疼痛。本病與下肢深、淺靜脈及交通支血管的結(jié)構(gòu)異常、靜脈壓力高過、靜脈瓣膜功能不全或下肢深靜脈血栓形成、久站久坐、腹壓過高和局部損傷等造成靜脈血液回流不暢有關(guān)。靜脈潰瘍病因較多，病程可達(dá)數(shù)年，給病人造成生理和心理上的痛苦，同時(shí)帶來家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過觀察、分析和證實(shí)應(yīng)用脈血康膠囊聯(lián)合圍刺法治療靜脈潰瘍的臨床療效，現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診和病房靜脈潰瘍患者106例，最終收集患者100例（中途脫落6人），按照隨機(jī)數(shù)字表將其患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組各50例，治療組男28例，女22例；平均年齡（61.3±3.8）歲；對(duì)照組男27例，女23例；平均年齡（62.3±3.8）歲，兩組年齡、性別、病程、潰瘍部位及總面積分布、肉芽情況經(jīng)使用卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，見表1、表2。

表1 兩組患者年齡、性別比較

表2 兩組患者發(fā)病部位比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床血管外科學(xué)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）小腿足靴區(qū)皮層色素沉著，濕疹樣皮炎出現(xiàn)，潰瘍呈現(xiàn)淤血性，經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作；（2）伴小腿沉重脹痛感、久站久立后癥狀加重，平臥休息后癥狀減輕；（3）小腿脛前區(qū)可見凹性水腫，晨起減輕但下午加重，可伴有淺靜脈迂曲或擴(kuò)張；（4）輔助檢查：下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影提示下肢靜脈反流；（5）屬于CEAP分級(jí)的C6級(jí)（見表3）。

表3 慢性靜脈疾病的臨床分級(jí)（CEAP分級(jí)）

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》及第7版《中醫(yī)外科學(xué)》[6]：（1）以小腿內(nèi)?。▋?nèi)側(cè)）多見；（2）多患有下肢筋脈橫解（靜脈曲張）病史；（3）下肢局部初起先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍，潰瘍的大小不等，呈暗紅或灰白色，其表面附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞，病久瘡口開始凹陷，邊緣變厚變高，形如缸口，膿水呈清稀樣，灰黑或綠色帶腥味；四周皮色漫腫，黯黑或伴有濕疹；（4）瘡口難愈，反復(fù)發(fā)作，愈后易潰。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）下肢有瘡面，符合上述臁瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，病變達(dá)到C6期病變；（2）不限性別，年齡在20～80歲之間，選擇適合大小及深度的瘡面；（3）踝肱指數(shù)≥0.8；（4）入組患者均為診斷明確患者，自愿參加本研究，依從性好，能配合隨診；（5）潰瘍標(biāo)準(zhǔn)參照CEAP到六級(jí)（C6）；

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有較重的內(nèi)科疾病，有糖尿病等代謝性疾病和嚴(yán)重的心、肺、腦、腎等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病需要穩(wěn)定生命體征的病人；（2）急性靜脈性血栓形成，精神障礙，遺傳性、傳染性疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，妊娠及準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女，有惡性腫瘤病史；（3）潰瘍面積巨大，內(nèi)外科換藥預(yù)期不能控制其發(fā)展并持續(xù)加重者；其他原因引起的潰瘍，不能診斷為靜脈潰瘍的患者，如放射線潰瘍、結(jié)核性潰瘍、癌性潰瘍等；（4）肢體痛觸覺不敏感或喪失者，影響臨床對(duì)患者自身病情（潰瘍面）主觀感知情況作出判斷的疾病等；（5）過敏體質(zhì)者。

1.2.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，不能按規(guī)定方法治療者；（2）發(fā)生特殊生理變化或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者；（3）因各種原因療程退出治療或者死亡者；（4）治療過程中被迫不能堅(jiān)持接受治療。

1.3 治療方案 對(duì)照組患者服用脈血康膠囊（重慶多普泰制藥股份有限公司，規(guī)格：0.25 g/粒）3粒/次，3次/d。對(duì)患肢潰瘍面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，盡量去除壞死組織及硬痂，用生理鹽水棉球進(jìn)行局部清創(chuàng)，噴涂適量醫(yī)用生物膠體分散劑后外敷自制潰瘍油紗條，再用無菌紗布包扎，1次/d，并用彈力繃帶加壓包扎，治療四周后統(tǒng)計(jì)療效。

治療組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)換藥后，采用0.35 mm×0.25 mm安迪針灸針，針尖呈15°角從瘡面邊緣皮膚向病灶中心平刺，兩針間隔1～1.5 cm， 病灶中心可刺入1～2針。留針30 min，同時(shí)詢問患者是否有酸麻脹痛等得氣感，對(duì)于病灶面積較大者，可采用雙重圍刺法，即先在瘡面邊緣皮膚圍刺一圈，再在外圈與瘡面之間圍刺一圈，辨證選取足三里、血海、曲池、委中、阿是穴等施以相應(yīng)補(bǔ)瀉手法，1次/d。 拔針時(shí)快速出針，出血不按壓，待自行止血后，進(jìn)行瘡面敷藥及包扎，并用彈力繃帶加壓包扎，治療四周后統(tǒng)計(jì)療效。

兩組患者每日清創(chuàng)換藥后，使用數(shù)碼相機(jī)照相及電子計(jì)算機(jī)軟件分析，觀察瘡面愈合情況。用數(shù)碼相機(jī)照相分別記錄，并用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算皮膚潰瘍治療前面積和治療后剩余面積，并將數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

瘡面量化分級(jí)：結(jié)合瘡面變化情況，參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定瘡面量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表4。

表4 瘡面量化評(píng)分表

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：潰瘍面完全愈合，皮膚表面平整，經(jīng)一周觀察瘡面未再發(fā)生潰爛。顯效：潰瘍面積縮小75%～100%,肉芽新鮮，皮緣生長(zhǎng)速度快。有效：潰瘍面積縮小25%～75%，肉芽較新鮮，皮緣生長(zhǎng)速度較快。無效：潰瘍面雖較新鮮，但面積縮小不足25%，肉芽生長(zhǎng)甚少，皮緣生長(zhǎng)速度緩慢。總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+痊愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后瘡面積分比較 與對(duì)照組相比，治療組患者治療前后瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組相比，治療組患者治療前后組內(nèi)瘡面面積、肉芽、形態(tài)、滲出、疼痛積分用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（C），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后優(yōu)于治療前；治療后瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分比較用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)（P＜0.05），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在改善瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分優(yōu)于對(duì)照組。（見表5）

表5 治療前后瘡面積分比較

2.2 臨床療效比較 治療組與對(duì)照組的臨床療效比較見表6。

表6 臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

靜脈潰瘍其病因病機(jī)多由久站久坐或負(fù)重行走，過逸過勞，氣滯血瘀導(dǎo)致氣機(jī)不暢，或過于消耗不榮四末，肌膚失養(yǎng)[7]。在董景昌奇穴針刺療法中，對(duì)于血瘀疾病他善用刺絡(luò)放學(xué)，他認(rèn)為“久病必瘀”、“怪病必瘀”、“痛癥必瘀”、“難病必瘀”。《靈樞?小針解》曰：“宛陳則除之，去血脈也”[8]。唐漢鈞認(rèn)為產(chǎn)生臁瘡的根源就是因?yàn)閯诶鬯旅}絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致皮膚氣血不足失于濡養(yǎng)，局部損傷（如外傷、蟲蚊叮咬等），濕熱毒邪內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)于下，同時(shí)瘀血阻脈，日久化熱，瘀熱互結(jié)，血敗肉腐，熱毒內(nèi)生，濕、瘀、火、毒相互搏結(jié)于患處，故出現(xiàn)潰瘍[9]。脈血康膠囊是一種由水蛭制成的腸溶性膠囊劑，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水蛭具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效[10]。其主要成分水蛭素可通過抗凝、抗血栓形成，改善微循環(huán)，消除腫脹，減輕癥狀。且脈血康對(duì)血小板的影響較低分子肝素小，可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)于圍刺法曾有醫(yī)家進(jìn)行臨床觀察，霍煥民等對(duì) 60 例患者行針取穴，配合圍刺潰瘍周邊，并使用連續(xù)波及 TDP 照射治療[12]。西醫(yī)內(nèi)科治療改善血液供應(yīng)的抗凝、抗血小板聚集類藥物藥物如阿司匹林、低分子肝素、硫酸氫氯吡格雷等，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致如胃腸道損傷、出血傾向等不良反應(yīng)，脈血康相對(duì)安全，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。針灸屬于綠色療法, 其本身副作用低，根據(jù)患者病情辨證施治，熱象不明顯者選取足三里平補(bǔ)平瀉以鼓舞氣血化生，助斂瘡生肌，熱盛明顯者加上血海、曲池施以瀉法為主、委中點(diǎn)刺放血以瀉熱涼血、祛瘀血、生新血，局部選取阿是穴、瘡面周圍進(jìn)行圍刺，通過圍刺法疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛，改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)化功能，使氣血運(yùn)行通暢，使?jié)耩龌鸲居谐雎房尚?，從而?qū)邪外出，亦有因勢(shì)利導(dǎo)之意。所以，給邪氣以出路，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，祛瘀生新，加速瘡面愈合，縮短治療時(shí)間是本病治療關(guān)鍵。由此確立，本病的治療原則為祛邪逐瘀、行氣通經(jīng)。通過針刺發(fā)揮經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，起到整體性和局部性調(diào)節(jié)作用 , 實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的功效，且具有療效顯著、見效快、費(fèi)用低、可重復(fù)性高、易推廣等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，在清創(chuàng)換藥的基礎(chǔ)上，對(duì)于靜脈潰瘍采用清創(chuàng)換藥處理結(jié)合脈血康膠囊聯(lián)合圍刺法，在瘡面面積、肉芽形態(tài)、滲出、疼痛積分，促進(jìn)瘡面肉芽生長(zhǎng)、緩解疼痛方面均有效，而且內(nèi)外同治、針?biāo)幗Y(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“簡(jiǎn)、便、效、廉”的效果。同時(shí)也進(jìn)一步拓展了圍刺法在靜脈潰瘍臨床療效方面的應(yīng)用與研究，傳承與創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代技術(shù)創(chuàng)新相結(jié)合，值得臨床推廣。