王翠嫻，李 萍，陳建東

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是骨科術(shù)后發(fā)生率較高并可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥，根據(jù)其發(fā)生部位的不同，分為下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞。文獻(xiàn)報道，脊柱術(shù)后下肢DVT合并肺栓塞發(fā)生率在 0.022%～2.1%[1-2]。脊柱結(jié)核具有手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床及制動時間較長等特點(diǎn)，均為DVT發(fā)生的危險因素。目前國內(nèi)外對脊柱結(jié)核術(shù)后DVT發(fā)生率的報道很少，對脊柱結(jié)核圍手術(shù)期血栓的防治未引起應(yīng)有的重視。本文通過對2014年3月—2016年12月天津市海河醫(yī)院手術(shù)治療的85 例脊柱結(jié)核患者進(jìn)行研究，探討加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對術(shù)后DVT的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年12月本院手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者85 例，其中男46例，女39例；按隨機(jī)分組，對照組42例，干預(yù)組43例,兩組患者性別、年齡、病情等一般資料見表1，各方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法 兩組均給予一般常規(guī)護(hù)理，禁止飲酒、吸煙；給予低脂、高膳食纖維飲食；避免進(jìn)行下肢靜脈有創(chuàng)操作及檢查；多飲水，保持大便通暢。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予DVT預(yù)防護(hù)理措施:（1）術(shù)前根據(jù)Caprini評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行深靜脈血栓的風(fēng)險評估，分為高危組和低危組。（2）對患者及家屬進(jìn)行健康宣教（高危組重點(diǎn)多次宣教溝通），向其詳細(xì)講解DVT的原因、危害及預(yù)防措施，讓其做好足夠的心理準(zhǔn)備，要求并指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行術(shù)后早期鍛煉及活動。（3）術(shù)前行為指導(dǎo)。對于雙下肢感覺、活動功能好或雙下肢不完全癱瘓者,指導(dǎo)行下肢主動鍛煉:腳趾的跖屈、背屈運(yùn)動；踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動；下肢的內(nèi)外旋及外展、內(nèi)收運(yùn)動；下肢直腿抬高，鍛煉肌肉力量及功能。每次做6～10拍,根據(jù)體力恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度,促進(jìn)血液循環(huán)，以防止肌肉的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成。對雙下肢完全癱瘓者,指導(dǎo)家屬輔助患者進(jìn)行雙下肢被動運(yùn)動：雙下肢熱敷；自跟腱開始從遠(yuǎn)端向近端對大、小腿肌肉進(jìn)行按摩；輔助患者做足趾屈伸運(yùn)動,踝關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動及屈膝、屈髖運(yùn)動；耐心講解、指導(dǎo)患者家屬掌握被動運(yùn)動的方法。指導(dǎo)深呼吸、練習(xí)有效咳嗽,以減少胸腔壓力,促進(jìn)血液回流；同時注意肢體保暖,避免低溫刺激導(dǎo)致靜脈痙攣、血液流速減慢。指導(dǎo)患者定時整體翻身，每2 h一次。盡量避免下肢靜脈有創(chuàng)操作。長期輸液患者避免在同一個部位、同一靜脈反復(fù)穿刺。勸導(dǎo)戒煙,指導(dǎo)患者合理飲食，避免高膽固醇高熱量的攝入。增加膳食纖維食物,保持大便通暢,避免便秘造成腹壓增加,影響下肢靜脈回流。（4）術(shù)中俯臥位，手術(shù)床上放置硅膠軟墊，并保持腹部懸空,避免對下肢腔靜脈及髂靜脈的壓迫,影響靜脈回流。嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征，保證足夠的血容量。（5）術(shù)后每日觀察雙下肢有無腫脹、皮膚色澤改變等,注意測量雙下肢相對應(yīng)平面的周徑、溫度。若迅速出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、麻木,下肢運(yùn)動使腓腸肌疼痛,兩側(cè)大腿和小腿中部周徑相差大于0.5 cm,提示靜脈血栓形成可能，應(yīng)進(jìn)行血管彩色多普勒超聲檢查確診。脊柱手術(shù)尤其是腰椎手術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)下肢的神經(jīng)根癥狀及體征，易與DVT所致的下肢疼痛相混淆，應(yīng)當(dāng)注意鑒別，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（6）術(shù)后6 h內(nèi)以被動運(yùn)動為主，5～10 min/次，間隔30～60 min重復(fù)1次。術(shù)后第1 d開始，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉和直腿抬高練習(xí)，每次15～20下，3次/d。按進(jìn)行屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足內(nèi)翻運(yùn)動和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，每次15下，4次/d。復(fù)查雙下肢彩超，如未見血栓，則使用間歇?dú)怏w加壓裝置進(jìn)行預(yù)防。若為截癱患者，則由家屬協(xié)助進(jìn)行肢體持續(xù)進(jìn)行被動鍛煉。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后3～5 d復(fù)查雙下肢靜脈彩超，結(jié)果無異常也無臨床癥狀者，可排除 DVT 。彩超發(fā)現(xiàn)血栓者，則確診為DVT。如懷疑 PE，則急診行肺血管造影來明確診斷?；颊叱鲈汉螅涗浉黜椯Y料，并隨訪至術(shù)后3個月。術(shù)后3個月常規(guī)復(fù)查雙下肢靜脈彩色超聲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用 SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組彩超確診DVT 6例，發(fā)生率為14.2%，其中4例為無癥狀性血栓，2例有下肢腫痛癥狀，干預(yù)組確診DVT 1例，發(fā)生率為2.3%，為無癥狀性血栓。對兩組發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 脊柱結(jié)核術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)形成情況對比（n，%）

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)DVT的因素 1946年，Virchow提出的靜脈血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，是被廣泛認(rèn)同的DVT形成的三大因素。由于骨科圍手術(shù)期DVT的高發(fā)生率，一直以來就受到重視。病人的一些其他因素，如高齡、全麻、感染、既往發(fā)生過DVT、肥胖、合并凝血功能異常、術(shù)中輸血、術(shù)后長時間臥床等因素，也是骨科術(shù)后DVT發(fā)生率增高的原因[3-4]。一項針對脊柱大手術(shù)后不使用藥物及機(jī)械預(yù)防DVT的回顧性研究[5]，共納入1092例患者，結(jié)果得出，年齡為70歲及以上患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞事件。因此，骨科手術(shù)尤其是涉及髖膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，對預(yù)防DVT極為重視，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。但對于脊柱結(jié)核術(shù)后下肢DVT并未引起過多關(guān)注。脊柱結(jié)核手術(shù)具有如下發(fā)生DVT的高危因素： （1）脊柱結(jié)核患者術(shù)后臥床時間長，容易引起血流動力學(xué)的改變。（2）相對于傳統(tǒng)骨科手術(shù)，脊柱結(jié)核手術(shù)時間較長，對機(jī)體打擊較大，也會導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。（3）部分患者術(shù)前或術(shù)后合并神經(jīng)或脊髓損傷，下肢肌肉失去收縮能力，導(dǎo)致靜脈回流失去肌泵的動力，從而血液流速進(jìn)一步緩慢。（4）腰椎手術(shù)往往對下腔靜脈或髂總靜脈造成一定程度的牽拉，因而造成對血管內(nèi)膜的損傷，引起血栓形成[6]。有文獻(xiàn)報道[7]34597例脊柱手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生DVT的比例是2%，其中亞洲人的發(fā)生率為7.5%，歐洲人為1%。因此，對亞洲人來說，脊柱結(jié)核術(shù)后有較高的并發(fā)DVT的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)引起重視。

3.2 脊柱結(jié)核術(shù)后DVT的風(fēng)險評估 靜脈血栓形成的風(fēng)險因素是復(fù)雜的，且多數(shù)VTE患者早期并沒有明顯的癥狀，直接識別較為困難，科學(xué)簡便的風(fēng)險評估對于有效預(yù)防VTE尤為重要[8]。本研究采用Caprini血栓風(fēng)險評估量表進(jìn)行VTE風(fēng)險評估[9]，依據(jù)危險因素評分確定血栓風(fēng)險等級，可早期采用合理的護(hù)理預(yù)防措施，以減少深靜脈血栓的發(fā)生。

3.3 脊柱結(jié)核術(shù)后 DVT 的護(hù)理 目前外科術(shù)后DVT的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防。基本預(yù)防即踝泵運(yùn)動，對于麻醉作用消失前及術(shù)后疼痛較重而不敢活動或不配合的患者或是截癱患者，應(yīng)與家屬積極溝通，采取踝關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動與肢體肌肉的按摩來輔助改善下肢靜脈回流，能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[10]。機(jī)械預(yù)防是指使用相關(guān)機(jī)械設(shè)備幫助患者下肢肌群收縮運(yùn)動，加快血流流動，減少下肢深靜脈血液的淤滯。這些機(jī)械設(shè)備包括等級彈力襪、足底泵和間歇性充氣加壓裝置。 大量研究顯示，這些機(jī)械可有效預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT 的發(fā)生[11-12]。最新的DVT診斷和治療指南[13]也指出，彈力襪和間歇?dú)鈮貉b置是 DVT 的有效預(yù)防措施。 目前對于脊柱術(shù)后是否使用藥物來預(yù)防 DVT 的形成仍無定論，Stundner 等[14]認(rèn)為，腰椎手術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用抗凝藥物，因?yàn)榭鼓幬镉袑?dǎo)致硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。也有研究證明， 低分子肝素能顯著降低脊柱術(shù)后 DVT 的發(fā)生率，且發(fā)生硬膜外血腫及其他出血事件的風(fēng)險較低[15-16]。在其他骨科大手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，口服抗凝藥物利伐沙班預(yù)防DVT形成的有效性已獲得肯定，且其在安全性方面較傳統(tǒng)抗凝藥物證明也有明顯優(yōu)勢[17]。

為探討護(hù)理干預(yù)在預(yù)防脊柱結(jié)核術(shù)后DVT發(fā)生的意義，本研究對我院手術(shù)治療的85例脊柱結(jié)核患者進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明護(hù)理干預(yù)可降低脊柱結(jié)核術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。臨床護(hù)理工作要求密切觀察病情變化，在臨床實(shí)踐常是護(hù)士最先識別到患者存在血栓風(fēng)險[18]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)，大手術(shù)后患者雖然采取了DVT預(yù)防措施，但其發(fā)生率仍然較高，證明護(hù)理的方式、頻率也是預(yù)防 DVT發(fā)生的關(guān)鍵[19-20]。術(shù)前對DVT發(fā)生率進(jìn)行風(fēng)險評估，將患者分為低危和高危組，并進(jìn)行針對性的重點(diǎn)宣教，術(shù)后重點(diǎn)護(hù)理，不僅能夠降低DVT發(fā)生率，也讓患者及家屬在術(shù)后發(fā)生DVT時有足夠的心理準(zhǔn)備，并能夠積極配合治療，對于提高醫(yī)療效果及建設(shè)良好和諧的醫(yī)療環(huán)境有重要意義。