趙詩(shī)雯 王歡歡 葉 平

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科（杭州 310012）

研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠后子宮動(dòng)脈雙側(cè)收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）之和及高血流阻力指數(shù)（RI）值均高于正常早孕者[1]。約有66%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存血栓形成傾向，易致子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管形成血栓，導(dǎo)致子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)阻力增高，致使子宮胎盤(pán)血流灌注不足、缺血、缺氧，影響胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，影響滋養(yǎng)層細(xì)胞乃至整個(gè)胎盤(pán)的功能，最終導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[2-3]。本研究觀察補(bǔ)腎活血方聯(lián)合低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠期子宮動(dòng)脈S/D和RI值的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取2016年1月—2016年12月浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科需住院保胎的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者153例，平均住院天數(shù)15.7天。其中72例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，孕6～7周彩超發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈異常，隨機(jī)分為中藥組28例，平均年齡（30.82±4.16）歲，西藥組 23例，平均年齡（31.26±5.46）歲，中西藥組 21例，平均年齡（29.25±3.86）歲，三組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有2次及2次以上自然流產(chǎn)史；（2）孕前已在我科或其他醫(yī)院就診并行超聲排除女方宮腔器質(zhì)性病變；（3）夫妻雙方染色體正常；（4）孕 6～7 周，彩超證實(shí)宮內(nèi)孕；（5）雙側(cè)子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）之和＞12[4]；（6）RI值（一側(cè)或兩側(cè)）＞0.85[4]；（7）中醫(yī)辯證分型為腎虛型[5]的患者；（8）患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有自身免疫性疾病或自身免疫性抗體陽(yáng)性者；（2）既往有血栓病史者；（3）患者存在內(nèi)分泌異常（如甲狀腺功能或糖尿病等）；（4）有心血管疾病或血液疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 中藥組給予補(bǔ)腎活血方藥物組成：川斷 9g，桑寄生、白術(shù)各 12g，白芍 15g，黃芩 9g，黨參15g，菟絲子 12g，苧麻根 30g，蘇梗 9g，生地黃、丹參各12g（杭州華東中藥飲片有限公司），由本院藥房統(tǒng)一制備，經(jīng)過(guò)濃煎取汁，早晚服用，連續(xù)2周。西藥組每天早晚各皮下注射低分子肝素（5000IU/支，輝瑞比利時(shí)公司，批號(hào)JX20140212）連續(xù)2周。中西藥結(jié)合組：補(bǔ)腎活血方和低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，方法同上。

2.2 觀察指標(biāo) 2周后復(fù)查彩超，觀察各組子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）值和血流阻力指數(shù)（RI）值的變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析與統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，各組總效率及治愈率比較采用卡方檢驗(yàn)。各組治療前后雙側(cè)S/D之和、RI值自身水平比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取ɑ=0.05，若P＜0.05，說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：雙側(cè)S/D之和＜12和雙側(cè)RI值均＜0.85；有效：雙側(cè)S/D之和或（和）RI值（一側(cè)或兩側(cè)）較前改善；無(wú)效：觀察指標(biāo)中有一項(xiàng)高于治療前則視為無(wú)效。

3.2 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療后療效比較 治療后，中西藥組、西藥組、中藥組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，中西藥組治愈率（85.71%）較中藥組（46.43%），西藥組（56.52%）均高（χ2=7.969，P=0.005；χ2=4.494，P=0.034）；中藥組與西藥組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.515，P=0.473）。見(jiàn)表1。

表1 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療后療效比較[例（%）]

3.3 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療前后雙側(cè)S/D之和、RI值自身水平的比較 治療后，中西藥組、西藥組、中藥組自身雙側(cè)S/D之和、RI值均較前有明顯下降（P＜0.05）。中西藥組較中藥組、西藥組下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表 2～3。

表2 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療后雙側(cè)S/D之和自身水平的比較（±s）

表2 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療后雙側(cè)S/D之和自身水平的比較（±s）

注：各組與治療前比較，*P＜0.05；治療后中西藥組與中藥組、西藥組比較，△P＜0.05

組別中藥組西藥組中西藥組例數(shù)28 23 21治療前15.44±2.77 16.79±3.64 16.27±2.99治療后11.90±2.91*11.87±2.64*9.52±2.10*△

表3 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療前后RI值自身水平的比較（±s）

表3 各組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療前后RI值自身水平的比較（±s）

注：各組與治療前比較，△P＜0.05；治療后中西藥組與中藥組、西藥組比較，*P＜0.05

組別中藥組西藥組中西藥組例數(shù)28 23 21左側(cè) 右側(cè)治療前0.87±0.07 0.86±0.04 0.87±0.04治療后0.81±0.06△0.81±0.06△0.80±0.06△*治療前0.86±0.02 0.88±0.04 0.87±0.02治療后0.81±0.06△0.82±0.03△0.80±0.08△*

目前西醫(yī)對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠期子宮動(dòng)脈異常多采用低分子肝素來(lái)治療[9-10]。雖然低分子肝素不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒影響不大，但相關(guān)研究[11]表明低分子肝素可引起骨質(zhì)疏松、過(guò)敏性發(fā)應(yīng)、出血傾向、血小板減少、胎兒生長(zhǎng)受限等不良反應(yīng)。而且低分子肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的應(yīng)用中其適應(yīng)證、使用劑量、給藥途徑、安全性等多個(gè)問(wèn)題還存在眾多爭(zhēng)議[12]。中醫(yī)把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸為歸于“滑胎”、“數(shù)墮胎”、“屢孕屢墮”等范疇。明代張介賓在《景岳全書(shū)》中提出“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者，必以氣脈虧損而然……況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之?huà)D最慮腰痛，痛甚則墜……不可不防?！蹦I為沖任之本，胎之所系，腎氣虧虛、沖任不固則引起流產(chǎn)，故補(bǔ)腎為其主要治療原則。藥理研究，壽胎丸常規(guī)使用無(wú)胚胎毒性，且可促進(jìn)孕早期胎盤(pán)分泌HCG，提高孕激素從而改善黃體功能，具有明確的保胎作用[13-14]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中約有66%有血栓傾向[15]，故其血液可能處于高凝狀態(tài)，日久成瘀，瘀阻胞脈，則胎失所養(yǎng)，中醫(yī)可辨為“血瘀”。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》所說(shuō)：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！被颊邔以袑覊?，損傷沖任，加之瘀血留滯體內(nèi)，瘀血不祛，新血不生，則胎失所養(yǎng)。中醫(yī)古籍就有運(yùn)用活血祛瘀法安胎的記載，早在張仲景《金匱要略》中就提出了運(yùn)用桂枝茯苓丸治妊娠癥痼善下血者。之后王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也提到運(yùn)用少腹逐瘀湯以逐瘀安胎。藥理學(xué)證明丹參能促進(jìn)血管新生，使局部瘀血減輕，改善血流循環(huán)[16]。故補(bǔ)腎活血方以壽胎丸為基礎(chǔ)，加入丹參，可使瘀血祛而不傷正，母病祛而胎自安。本研究顯示，治療后中西藥組、西藥組、中藥組自身雙側(cè)S/D之和、RI值均較治療前有明顯下降（P＜0.05）。中西藥組較中藥組、西藥組下降更明顯（P＜0.05）。中西藥組的治愈率較中藥組、西藥組均高（P＜0.05）。

綜上所述，補(bǔ)腎活血方聯(lián)合低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠期子宮動(dòng)脈異常，可有效提高其治愈率，有助于安胎。

3 討論

在孕早期若子宮動(dòng)脈出現(xiàn)異常，則可造成子宮內(nèi)膜局部血管化程度降低，可能導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)膜容受性下降，及宮腔微環(huán)境改變，將不利于胚胎著床及妊娠的維持[6-8]。因此對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠后早期檢測(cè)子宮動(dòng)脈是十分必要的，及時(shí)糾正子宮動(dòng)脈異常，恢復(fù)良好的胎盤(pán)血供，可有效提高臨床成功妊娠率。