沈 斌 孫麗芳

作者單位：杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核病治療中心（杭州 310003）

結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《全球控制結(jié)核病報(bào)告2015版》的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的耐多藥結(jié)核病患者居世界首位[1]。我國(guó)耐多藥結(jié)核病患者及治療具有以下明顯特征：（1）患者基數(shù)大。中國(guó)結(jié)核病耐藥調(diào)查顯示，全國(guó)肺結(jié)核病人中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%[2]。（2）大部分耐藥結(jié)核病患者來(lái)自農(nóng)村，文化水平較低，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，對(duì)耐多藥結(jié)核病的認(rèn)知程度低，依從性差，治療周期長(zhǎng)，增加了治療難度[3]。我中心通過(guò)小組合作團(tuán)隊(duì)，對(duì)居家耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行生理心理、營(yíng)養(yǎng)、消毒隔離、運(yùn)動(dòng)保健等方面的綜合管理，提高患者主觀能動(dòng)性，從被迫治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)參與治療，有效的根治管理和專業(yè)指導(dǎo)，提高居家耐多藥結(jié)核病患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者的不良心理狀態(tài)，提高治療依從性，提升患者自我疾病管理能力，從而提高患者痰液陰轉(zhuǎn)率，提高耐多藥結(jié)核患者治愈率，減輕耐多藥結(jié)核患者復(fù)發(fā)率，減輕耐多藥結(jié)核患者對(duì)家庭和社會(huì)的危害，減低耐多藥結(jié)核的發(fā)病率。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，選取2014年6月—2016年10月在我中心住院的耐多藥肺結(jié)核患者60例，按就診時(shí)間前后平行分為觀察組30例，男 13例，女 17例，平均年齡（37.0±16.2）歲，平均結(jié)核病史（23.2±1.9）個(gè)月；文化程度：本科2例，大專11例，高中及中專6例，初中6例，小學(xué)3例，文盲2例。對(duì)照組30例，男16例，女14例，平均年齡（35.0±15.0）歲，平均病史（22.8±1.8）個(gè)月。文化程度：本科 2例，大專9例，高中及中專9例，初中5例，小學(xué)4例，文盲1例。兩組年齡、性別、文化程度、病情比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。60例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》對(duì)耐多藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，耐多藥肺結(jié)核診斷明確,自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往有精神病，嚴(yán)重認(rèn)知障礙，嚴(yán)重心肝、腦、腎功能不全及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及不愿參加本研究者。

1.2 研究方法 分別對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，電話隨訪2次，每月回中心干預(yù)1次，干預(yù)時(shí)間至療程結(jié)束。對(duì)照組：包括?？浦笇?dǎo)，飲食宣教，心理輔導(dǎo)，消毒隔離技術(shù)，出院健康宣教等措施。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用小組合作負(fù)責(zé)制對(duì)居家耐多藥肺結(jié)核患者在治療期間進(jìn)行有效跟蹤管理。小組成員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、門診護(hù)士，通過(guò)分工合作對(duì)居家耐多藥肺結(jié)核進(jìn)行更專業(yè)、更全面的指導(dǎo)教育和心理支持從而增加患者自我疾病管理能力。具體方案：（1）課題小組合作制成員組織學(xué)習(xí)自我管理效能的理論，制定自我效能訓(xùn)練的方法和路徑，對(duì)患者心理、自我護(hù)理能力和生活方式實(shí)行干預(yù)，通過(guò)交談了解患者以往的治療過(guò)程，采取疏導(dǎo)方法，運(yùn)用語(yǔ)言、情感交流等形式誘導(dǎo)患者傾訴自己治療中的苦衷，訓(xùn)練患者正確的情緒反應(yīng)，宣泄和表達(dá)情感，每天通過(guò)微信給患者鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)，培養(yǎng)患者樂(lè)觀、自信的信念，堅(jiān)定意志。（2）提高認(rèn)知和執(zhí)行能力，幫助患者分析造成耐多藥的原因；讓患者及家屬了解耐多藥結(jié)核病的基本知識(shí)、治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的副作用及應(yīng)對(duì)措施，了解用藥依從性的重要性，出現(xiàn)悲觀絕望心理放棄治療時(shí)要主動(dòng)尋求幫助，千萬(wàn)不可擅自停藥；告知患者居家中消毒隔離措施及痰液的處理方法；囑患者每月定期復(fù)查血肝腎功能、甲狀腺功能及血常規(guī)。（3）提高患者自我管理的能力和健康水平，營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，依據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）指數(shù)、血常規(guī)及血生化指標(biāo)指導(dǎo)患者合理搭配飲食，早睡早起，避免疲勞，避免受涼感冒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉如呼吸操、太極拳、八段錦以提高機(jī)體氧和能力、增強(qiáng)心肺功能，每月組織患者面對(duì)面干預(yù)交流會(huì)，患者分享討論自我管理經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，并進(jìn)行互動(dòng)。（4）建立醫(yī)患熱線電話，建立醫(yī)患微信群，加強(qiáng)溝通，建立熱線電話，追蹤患者居家的治療情況，答疑解難。（5）發(fā)放患者服藥和注射記錄登記卡，患者執(zhí)行后打鉤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均用SPSS19軟件處理。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 日常行為管理能力 與對(duì)照組比較，觀察組患者日常行為管理能力的4個(gè)維度（治療、營(yíng)養(yǎng)、心理、情感）及總分均明顯提高（P＜0.01）。見(jiàn)表 1。

1.3 日常管理能力自評(píng) 采用自制的日常行為管理能力問(wèn)卷表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該量表是在參考大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上編制而成，經(jīng)過(guò)咨詢專家反復(fù)修改，并通過(guò)預(yù)試驗(yàn)證實(shí)可行，問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.76，克朗巴赫系數(shù)為0.88%，表內(nèi)共包括治療、營(yíng)養(yǎng)、心理、情感4個(gè)維度共20個(gè)條目，采用likert 4點(diǎn)計(jì)分，自評(píng)個(gè)人行為執(zhí)行的頻率，為沒(méi)有，偶爾，經(jīng)常，只選其中一選項(xiàng)，單項(xiàng)評(píng)分為1～4分，總分為20～80，得分越高，日常行為管理能力越好。

1.4 治療依從性評(píng)價(jià) 采用問(wèn)卷的形式由專人檢查記錄并統(tǒng)計(jì)耐多藥肺結(jié)核患者治療期間實(shí)際服藥或注射的次數(shù)與應(yīng)服藥或注射的次數(shù)。治療依從率（M）=實(shí)際服藥或注射總次數(shù)/應(yīng)服藥或注射總次數(shù)×100%。若M≥90%為治療依從性良好，M＜90%則為治療依從性較差。

表1 干預(yù)后兩組耐多藥肺結(jié)核患者日常行為管理能力評(píng)分比較（分，±s）

表1 干預(yù)后兩組耐多藥肺結(jié)核患者日常行為管理能力評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療12.13±2.67 8.53±2.80 6.00 0.000營(yíng)養(yǎng)15.30±7.42 10.27±2.74 7.59 0.000心理11.93±3.48 7.8±1.99 6.89 0.000情感13.10±2.47 8.83±3.18 6.73 0.000總分52.97±6.97 35.43±5.96 13.17 0.000

2.2 治療依從性 觀察組30例患者治療依從性良好28例，較差2例；對(duì)照組30例患者治療依從性良好21例，較差9例，觀察組依從性較對(duì)照組好（χ2=5.45，P＜0.05）。

3 討論

通過(guò)小組合作制對(duì)居家耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行自我疾病管理，一方面提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，從而提高患者責(zé)任感和自信心，提高患者主觀能動(dòng)性，使患者處于主動(dòng)接受治療的良好心理狀態(tài)[5]。另一方面，患者在獲得疾病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上提高了自我疾病管理能力，提高患者用藥依從性，教會(huì)患者藥物副作用觀察，面對(duì)困惑主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)人員幫助，而不是擅自停藥。消除患者和家屬對(duì)疾病預(yù)后的不確定感。本研究顯示，干預(yù)后觀察組日常行為能力明顯提高（P＜0.05）。治療依從性也相對(duì)較好（P＜0.05）。因此，小組合作制不僅為居家耐多藥肺結(jié)核患者和家屬搭建了醫(yī)患之間、患者之間交流和互動(dòng)的平臺(tái)，也充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮患者自身對(duì)健康的責(zé)任和潛能，消除患者家屬對(duì)耐多藥肺結(jié)核的恐懼，取得家屬最佳配合，以達(dá)到控制耐多藥結(jié)核病患者的病情，提高治療效果的目的。