呂夢奕 王穎巨 羅宏賓 季聰華 劉 姍

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院皮膚科（杭州 310006）；3浙江省中醫(yī)院評價中心（杭州 310006）

疣是角質(zhì)細(xì)胞感染人乳頭狀瘤病毒（HPV）后形成的體表贅生物。隨著基底層的感染與克隆性增殖的發(fā)生，機(jī)體會出現(xiàn)表皮增厚與角化的過度發(fā)展，數(shù)周或數(shù)月后便會形成我們?nèi)庋劭梢姷酿囿w[1]。HPV相關(guān)疣在解剖學(xué)或形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上可細(xì)分為尋常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣（尖銳濕疣）?，F(xiàn)今臨床上對于尋常疣的祛除有較多單用的或聯(lián)合的治療手段，但與之相關(guān)的證據(jù)卻并不充足。針灸治療作為一種經(jīng)濟(jì)且創(chuàng)傷小的手段，在尋常疣的治療上已有較多的運(yùn)用。因此，本研究收集了多個數(shù)據(jù)庫建庫至2017年10月公開發(fā)表的針灸治療尋常疣的臨床試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價和Meta分析，以期為臨床有效治療尋常疣提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究在整個過程中始終遵循系統(tǒng)評價和薈萃分析優(yōu)先報告的條目（PRISMA）原則，并依照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)應(yīng)符合以下要求：（1）研究類型：針灸治療尋常疣的臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)，語言限中文與英文；（2）干預(yù)措施：治療組采用針灸療法，可聯(lián)用其它與對照組相同的治療方法；對照組采用了非針灸治療；（3）研究對象：符合“尋常疣”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）結(jié)局指標(biāo)：疣體消退比例。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）重復(fù)報道的研究；（2）動物實(shí)驗(yàn)研究或未提及隨機(jī)或半隨機(jī)分組的文獻(xiàn)（如綜述文獻(xiàn)、個案報道、專家經(jīng)驗(yàn)報道）；（3）不同針灸手法或不同選穴組方的觀察組與對照組間的比較；（4）研究數(shù)據(jù)不全而索取無果的研究。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略及文獻(xiàn)篩選 2名研究者獨(dú)立檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WANFANG）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2017年10月。中文檢索詞包括：尋常疣、千日瘡、針灸、針刺等相關(guān)詞匯。英文檢索詞包括：“Warts”“Acupuncture”等相關(guān)詞匯。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.2.2 文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評價 由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。2名研究者獨(dú)立采用Cochrane risk of bias量表對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評價[2]，評價內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)局報告以及其它，其它偏倚來源有試驗(yàn)早停、基線不平衡、利益沖突等。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖并計算合并分析的 RR（relative risk，RR）和 95%CI（confidence interval，CI）。采用 χ2檢驗(yàn)對納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.1采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，說明各研究間存在異質(zhì)性，但在可接受范圍內(nèi)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，說明各研究間具有異質(zhì)性，運(yùn)用亞組分析及描述性分析進(jìn)行深入探討[3-5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)PRISMA繪制的文獻(xiàn)篩選流程圖[6]。共檢索出606篇文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫共581篇，英文數(shù)據(jù)庫25篇，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇[7-15]，詳見圖 1。

圖1 針灸治療尋常疣文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2 文獻(xiàn)基本情況和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入研究的基本情況見表1。

2.2.1 研究設(shè)計 9篇文獻(xiàn)中，6篇[7-12]采用隨機(jī)對照設(shè)計，3篇[13-15]為半隨機(jī)對照設(shè)計（按就診先后順序分組）。

2.2.2 研究對象 9篇文獻(xiàn)中的研究對象來源均為門診病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，2篇文獻(xiàn)[9-10]參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；2篇文獻(xiàn)[13-14]參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》；1篇文獻(xiàn)[7]參照《臨床皮膚病學(xué)》；1篇文獻(xiàn)[11]參照《皮膚性病學(xué)》；1篇文獻(xiàn)[12]參照《實(shí)用皮膚科學(xué)》；1篇文獻(xiàn)[15]參照《中醫(yī)皮膚科臨床手冊》；還有1篇文獻(xiàn)[8]未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.2.3 偏倚風(fēng)險 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

2.3 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析 9篇文獻(xiàn)均以疣體全部脫落作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將針灸治療組與西醫(yī)化學(xué)療法組、針灸治療組與西醫(yī)物理療法組以及針灸治療和西醫(yī)治療兼施組與單純西醫(yī)療法組相比較。

2.3.1 針灸與西醫(yī)化學(xué)療法 以針灸治療與西醫(yī)化學(xué)療法相比較，共納入6個研究。結(jié)果顯示，RR=1.25，95%CI為[1.12，1.41]，合并統(tǒng)計量的檢驗(yàn) Z=3.81（P=0.0001），有統(tǒng)計學(xué)意義。納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.23，I2=28%），見圖 2。

2.3.2 針灸與西醫(yī)物理療法 以針灸治療與西醫(yī)物理療法相比較，共納入3個研究。結(jié)果顯示，RR=1.31，95%CI為[0.78，2.22]，合并統(tǒng)計量的檢驗(yàn) Z=1.02（P=0.31），無統(tǒng)計學(xué)意義。納入的研究存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%），故以火針、灸法劃分亞組，亞組分析結(jié)果顯示，火針組內(nèi)仍存在異質(zhì)性，見圖3。

2.3.3 針灸+西醫(yī)與西醫(yī) 以針灸治療和西醫(yī)治療兼施的療法與單純西醫(yī)療法相比較，共納入5個研究。結(jié)果顯示 RR=1.85，95%CI為[1.43，2.40]＞1，合并統(tǒng)計量的檢驗(yàn)Z=4.69（P＜0.00001），有統(tǒng)計學(xué)意義。納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.51，I2=0%），見圖4。

2.4 隨訪、病例脫失、不良反應(yīng) 共有5篇文獻(xiàn)提到了隨訪情況，1篇文獻(xiàn)未提及隨訪情況但提到復(fù)發(fā)的觀察情況；無文獻(xiàn)提到病例脫失；有5篇文獻(xiàn)提到了不良反應(yīng)。針灸治療組的不良反應(yīng)較少，有紅腫、瘙癢及一過性疼痛的情況。西醫(yī)治療組的主要不良反應(yīng)為感染、疼痛、紅腫、瘙癢等，次要不良反應(yīng)為水皰、水腫。

圖2 針灸與西醫(yī)化學(xué)療法-疣體消退治愈率比較

圖3 針灸與西醫(yī)物理療法-疣體消退治愈率比較

圖4 針灸+西醫(yī)與西醫(yī)-疣體消退治愈率比較

3 討論

本系統(tǒng)評價共納入9篇文獻(xiàn)，包括1732例患者。涉及的針灸方法有針刺、火針和灸法，對照的治療有西醫(yī)的物理療法和化學(xué)療法，前者包括微波治療、冷凍治療和電離治療，后者包括了藥物注射疣體、藥物外涂、藥物肌注和藥物內(nèi)服。本Meta分析結(jié)果顯示，針灸組治愈率比較西醫(yī)化學(xué)療法組治愈率，納入的研究具有同質(zhì)性。針灸組對于尋常疣的治愈率優(yōu)于西醫(yī)化學(xué)療法組，其結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義；針灸組治愈率比較西醫(yī)物理療法組治愈率，其中火針亞組具有異質(zhì)性。其異質(zhì)性可能與研究對象基線不一致有關(guān)，也可能與西醫(yī)物理療法組的干預(yù)措施相異有關(guān)，其干預(yù)措施分別為微波治療儀對疣體進(jìn)行熱凝固與液氮直接涂抹疣體；針灸治療和西醫(yī)治療兼施組治愈率比較單純西醫(yī)療法組治愈率，納入研究具有同質(zhì)性。針灸治療和西醫(yī)治療兼施組對于尋常疣的治愈率優(yōu)于單純西醫(yī)療法組，其結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)認(rèn)為，疣多由機(jī)體腠理不密，風(fēng)熱邪毒侵襲肌膚，搏結(jié)而成；或因肝旺血燥，氣血凝滯，筋氣不榮所致。人體的經(jīng)絡(luò)具有運(yùn)行氣血、抗御病邪的作用，針灸治療一方面能通過對經(jīng)絡(luò)的疏通與溫養(yǎng)，祛解疣目內(nèi)的邪毒，達(dá)到行氣和血、軟堅散結(jié)的目的，同時針刺能破壞尋常疣底部的營養(yǎng)血管，使之出血、阻塞，并以經(jīng)氣激發(fā)機(jī)體的自愈功能，使得贅疣消而新肌生。本研究不足之處：本文納入研究均為公開發(fā)表文獻(xiàn)，未檢索未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，且納入文獻(xiàn)均為中文，可能存在發(fā)表偏倚；文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均不高，小樣本試驗(yàn)居多。6篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，隨機(jī)方法不明確，3篇文獻(xiàn)為半隨機(jī)對照試驗(yàn)，9篇文獻(xiàn)均未描述是否實(shí)施分配隱藏，因此可能造成選擇性偏倚；有1篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果并不完整；各研究在研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)措施方面存在一定差異，盡管已進(jìn)行亞組分析，但結(jié)論仍存在一定的局限性。這也提示今后的針灸研究應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）納入研究對象的年齡范圍、病程長短均應(yīng)規(guī)范記錄，同時評價指標(biāo)的選擇、療效判定標(biāo)準(zhǔn)體系的建立也是研究的重點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)規(guī)范化；（2）對于針灸這種有創(chuàng)傷的干預(yù)措施，實(shí)施者和受試者盲法運(yùn)用不符合臨床實(shí)際，所以在隨機(jī)分配和結(jié)局測量過程中運(yùn)用盲法尤為重要；（3）在針灸的治療性試驗(yàn)中，針灸穴位的選擇、針刺深淺、針灸治療的頻率與療程等內(nèi)容均應(yīng)記錄完備，有利于文獻(xiàn)的二次分析。

綜上所述，針灸治療尋常疣有一定的療效與優(yōu)勢，可運(yùn)用于尋常疣的臨床治療。但納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，尚需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。未來應(yīng)進(jìn)行合理的臨床設(shè)計，采用國際較為普及的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)[16]，產(chǎn)生更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以期為針灸治療各類疾病的有效性、優(yōu)勢性提供強(qiáng)有力的證據(jù)。