寧 源 孫風(fēng)凡 童培建

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科（杭州 310006）；2浙江省中醫(yī)院骨傷科（杭州 310006）

肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)后的康復(fù)不僅對患肩的功能恢復(fù)有重大影響，甚至對手術(shù)的療效都起到關(guān)鍵作用[1-2]。因此術(shù)后予以患者合理的康復(fù)指導(dǎo)，緩解和改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的疼痛與活動(dòng)度很有必要[3]。本研究就損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后康復(fù)的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意選取我院2014年6月—2016年8月，由同一名專家在肩關(guān)節(jié)鏡下行雙排縫合術(shù)（帶線生物錨釘）的肩袖損傷患者60例，其中男32例，女28例，年齡50～80歲,平均（61.4±7.1）歲，病程3個(gè)月～2年?；颊咝g(shù)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組30例，男14例，女16例；觀察組30例，男18例，女12例；兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者基本資料比較

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有外傷史，伴有肩關(guān)節(jié)外展、上舉功能受限，肩外上方疼痛；（2）臂墜落試驗(yàn)、撞擊試驗(yàn)及疼痛弧癥陽性；（3）X線示關(guān)節(jié)間隙變窄、有退行性改變；MRI示肩袖全層損傷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）采用雙排縫合術(shù)行在肩關(guān)節(jié)鏡行雙排縫合術(shù)的患者；（3）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；（2）嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；（3）有其他肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，如肱二頭肌腱腱固定術(shù)，盂唇修補(bǔ)術(shù)，以及相關(guān)的神經(jīng)病變松解術(shù)；（4）不能對療效做出確切評價(jià)及中途退出患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)方法：（1）術(shù)后0～4周為肩關(guān)節(jié)支架制動(dòng)期（肩關(guān)節(jié)支架固定于前屈60°），術(shù)后第1天開始活動(dòng)腕指間關(guān)節(jié)如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)；術(shù)后第3天開始，在我科康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行一定的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前屈后伸運(yùn)動(dòng)（以患者不疼痛為度）防止關(guān)節(jié)黏連，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在康復(fù)2周后可行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)（活動(dòng)度0～70°），鐘擺運(yùn)動(dòng)（順時(shí)針與逆時(shí)針交替進(jìn)行）訓(xùn)練肩袖肌群協(xié)調(diào)性。頻率：每次 15 個(gè)循環(huán)，3～4 次/天。（注：在該期主要恢復(fù)患者前屈后伸活動(dòng)度，慎做內(nèi)旋外旋及過度外展運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)過度活動(dòng)造成二次損傷，動(dòng)作應(yīng)輕柔平緩，切忌暴力及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。）（2）術(shù)后 5～8 周，解除支架制動(dòng)，仍以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，患者在康復(fù)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)爬墻（前屈爬墻，外展爬墻），側(cè)臥內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，掌托前舉，平舉內(nèi)收外旋運(yùn)動(dòng)。上述4個(gè)動(dòng)作，每次15個(gè)循環(huán)，4～5次/天。7周以后可以開始半主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如擰毛巾，脫地，做穿脫衣服運(yùn)動(dòng)，以不疲勞為度。（注：在這一時(shí)期患者各運(yùn)動(dòng)需循循漸進(jìn)，徐徐增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及各運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度。切忌暴力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如打乒乓球，打籃球等投擲拍打運(yùn)動(dòng)。）（3）術(shù)后9～16周由半主動(dòng)活動(dòng)期逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)期，應(yīng)積極恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)力量訓(xùn)練，切忌暴力。9～12周：患者在康復(fù)師指導(dǎo)下學(xué)會(huì)彈力帶等張運(yùn)動(dòng)（即使用彈力帶進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向的對抗運(yùn)動(dòng)）以增加各肌群的力量，特別是前屈和內(nèi)收內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)以恢復(fù)肱二頭肌及肩胛下肌的肌力，在等張運(yùn)動(dòng)之后，進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)（順時(shí)針與逆時(shí)針相互交替）增加肌肉的協(xié)調(diào)性。彈力帶等張-鐘擺運(yùn)動(dòng)合為1個(gè)循環(huán)，每次行15個(gè)循環(huán)，每天4～6次。同時(shí)日常中可適當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如梳頭、穿脫衣服等鍛煉。12～16周：在上述運(yùn)動(dòng)的同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行投擲、拍打運(yùn)動(dòng)，如打籃球，打羽毛、游泳等活動(dòng)，以逐步增強(qiáng)各肌群抗壓能力。

觀察組：損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)法。在上述常規(guī)康復(fù)同時(shí)使用我院HB-1000型熏蒸儀進(jìn)行損傷洗劑熏蒸。損傷洗劑為我院自制，主要成分為：當(dāng)歸、赤芍各 10g，丹皮 3g，廣木香、公丁香各 5g，制大黃 10g，川芎、乳香、沒藥、紅花各 5g，白芷 3g，茯苓10g，兒茶 5g，桂枝 6g，葛根 9g，甘草 3g（杭州華東中藥飲片有限公司）。用法：在術(shù)后第三天開始使用，每次將1貼藥粉放入儀器，加水1500mL，功率設(shè)為3檔，設(shè)定溫度40℃，距離皮膚40～50cm（根據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)節(jié)），出氣槽避開手術(shù)切口部位，進(jìn)行局部熏蒸，每次熏蒸約20min。5劑為1個(gè)療程，共治療4個(gè)月。每次熏蒸治療都在常規(guī)康復(fù)后進(jìn)行。

2.2 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后均采用VAS（視覺模擬評分法）[5]、UCLA（美國加州大學(xué)）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]和Constant-murely肩關(guān)節(jié)功能評分[7]分別對照組、觀察組進(jìn)行評分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組數(shù)據(jù)通過K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，對對照組、觀察組兩組的治療前與康復(fù)治療后比較，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對兩組治療前、治療后進(jìn)行評估，計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按UCLA總評分分級(jí)[6]，≤29分為差，29～33 為良，34～35 為優(yōu)。

3.2 療效結(jié)果 對照組中優(yōu)2例，良21例，差7例，優(yōu)良率76.7%；觀察組中優(yōu)8例，良19例，差3例，優(yōu)良率90.0%。

3.3 兩組患者臨床療效比較 治療前兩組間各項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組治療后與治療前比較各項(xiàng)評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后觀察組在VAS評分、UCLA總分和Constantmurely總分上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Constant-murely功能評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

4 討論

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后對患肩制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致局部炎癥介質(zhì)積聚，引起患肩的疼痛腫脹[8]，加之術(shù)后康復(fù)中帶來的疼痛，這些都會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼心理，影響術(shù)后常規(guī)康復(fù)的依從性，最終導(dǎo)致患肩周圍組織粘連，從而影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)生理活動(dòng)范圍的恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量。臨床上主要采取消炎鎮(zhèn)痛藥、封閉針等方法來處理這一問題，但存在不同程度的副作用[9]。

該病屬中醫(yī)“痹癥”范疇，多因正氣虧虛，肩部感邪或損傷所致，導(dǎo)致肩部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。治當(dāng)予以活血化瘀消腫，溫經(jīng)散寒止痛為主，輔以益肝腎，強(qiáng)筋骨[10]。我院自制的損傷洗劑中，當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、紅花、兒茶活血止痛；白芷、茯苓消腫而止痛；制大黃、赤芍、丹皮散瘀止痛；廣木香行氣止痛；公丁香散寒止痛；桂枝溫經(jīng)通脈；葛根解肌回陽。各藥相用，共奏活血化瘀消腫，溫經(jīng)散寒止痛的功效。同時(shí)熏蒸療法可使藥物直接作用于局部，通過溫?zé)嶙饔眉巴钙ぷ饔檬顾幬镞M(jìn)入關(guān)節(jié)周圍組織，使藥物直接作用于患肩深處，直達(dá)病所[11-12]。孫志剛[13]、許源[14]等發(fā)現(xiàn)葛根、桂枝具有明顯抗炎鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)兩藥也發(fā)揮“引經(jīng)”作用。研究認(rèn)為，活血通經(jīng)藥物具有改善微循環(huán)，加快血流速度作用，而活血消腫藥物可加快組織間液及關(guān)節(jié)內(nèi)積液的吸收。各藥相用，以發(fā)揮消除關(guān)節(jié)腫脹及抗炎鎮(zhèn)痛的作用[15-18]，從而改善肩關(guān)節(jié)周圍的內(nèi)環(huán)境，也有利于錨釘腱骨愈合[19]，對術(shù)后康復(fù)有很大的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后比較，VAS、UCLA和Constant-murely評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明兩種療法均可改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)；兩組在治療后比較，觀察組VAS評分、UCLA總分和Constant-murely總分上均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明在術(shù)后康復(fù)中損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)明顯優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)，尤其在改善術(shù)后疼痛上更明顯。Constant-murely關(guān)節(jié)功能評分上，兩組無明顯差異（P＞0.05），說明聯(lián)合損傷洗劑熏蒸對術(shù)后康復(fù)并沒有消極影響，也說明疼痛的緩解有促于患者積極的常規(guī)康復(fù)以恢復(fù)患肩活動(dòng)度，所以一定程度上二者在術(shù)后康復(fù)上具有協(xié)同性。

表2 兩組肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者治療前后VAS，UCLA評分系統(tǒng)和Constant-murely評分比較（分，±s）

表2 兩組肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者治療前后VAS，UCLA評分系統(tǒng)和Constant-murely評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05；VAS：視覺模擬評分法；UCLA：美國加州大學(xué)

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綜上所述，損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)較單純常規(guī)康復(fù)對改善肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的預(yù)后更具有積極的臨床意義，對術(shù)后患肩的康復(fù)是一個(gè)好的方法。