何 生 董黎強(qiáng) 李一超 郭定聰 朱圣兵 丁慧靈

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310000）；2浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院筋傷科（臺(tái)州 317500）；3浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院康復(fù)科（臺(tái)州317500）

凍結(jié)肩是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織急慢性炎癥，肩關(guān)節(jié)囊、肌腱、滑膜囊粘連，周圍肌肉延展性降低，引起肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]，是臨床常見病。國(guó)內(nèi)外研究顯示，發(fā)散式?jīng)_擊波治療凍結(jié)肩有效[2-3]，凍結(jié)肩也是美國(guó)FDA認(rèn)證的可以用沖擊波治療的第二種疾病[4]。發(fā)散式?jīng)_擊波治療凍結(jié)肩在即刻鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有優(yōu)勢(shì)，但在治療間期療效隨時(shí)間逐漸遞減，整個(gè)治療周期內(nèi)療效呈波浪式遞增，而中藥口服治療凍結(jié)肩有效且平穩(wěn)[5]。筆者采用發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合蠲痹湯加味治療凍結(jié)肩，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月我院筋傷科門診診治的凍結(jié)肩患者90例，均符合診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分成三組，沖擊波組30例，男14例，女 16例，年齡 46～56歲，平均（50.5±2.8）歲；病程 2.0～22個(gè)月，平均（8.6±4.8）個(gè)月；右肩 17例，左肩13例。中藥組30例，男14例，女16例，年齡46～57歲，平均（50.9±3.0）歲；病程 3.0～24個(gè)月，平均（9.0±5.1）個(gè)月；右肩19例，左肩11例。聯(lián)合治療組30例，男 13例，女17例；年齡 45～58歲，平均（50.4±3.1）歲；病程 2.0～24 個(gè)月，平均（8.8±4.9）個(gè)月；右肩19例，左肩11例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛：肩部疼痛多呈彌散性，可向臂、頸、背部放散，肩部活動(dòng)時(shí)或夜間疼痛加重；（2）活動(dòng)受限：穿衣、梳頭、摸背等日常生活活動(dòng)困難；（3）體征：肩關(guān)節(jié)上舉、外展、外旋、前屈、后伸及內(nèi)旋等主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰下緣、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、喙突等處壓痛，可觸及斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等痙攣，在后期可出現(xiàn)肩周肌肉萎縮、肌力減弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合風(fēng)寒濕閉阻型凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）凍結(jié)肩伴無手術(shù)指征的肩袖損傷患者；（3）病程≥2 個(gè)月；（4）單肩病變患者；（5）能遵醫(yī)囑治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肩袖損傷具有手術(shù)指征患者；（2）肩骨性關(guān)節(jié)炎患者；（3）頸椎病所致肩部疼痛伴活動(dòng)受限患者；（4）近1周內(nèi)使用過非甾體消炎止痛藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥或激素等藥物治療患者；（5）伴有風(fēng)濕病、糖尿病、腫瘤及凝血功能障礙等疾病影響治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 沖擊波治療組 治療儀器選用美國(guó)DJO發(fā)散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)（型號(hào)：2074），選用D-ACTOR治療手柄，患者取坐位或健側(cè)臥位，治療部位涂抹耦合劑，三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌等肌肉較豐厚部位選擇D-20mm探頭進(jìn)行沖擊治療，脈沖頻率為10～13Hz，壓縮空氣輸出 2.5～3.0bar，手法為定點(diǎn)或者小范圍緩慢移動(dòng)，肌肉扳機(jī)點(diǎn)為主要治療點(diǎn)，每個(gè)治療區(qū)域沖擊次數(shù)500～600次。肩峰下、喙突處等骨突肌肉菲薄部位選用D-15mm探頭定點(diǎn)沖擊，脈沖頻率為 15～18Hz，壓縮空氣輸出 3.0～3.5bar，手法以回旋手法在區(qū)間掃動(dòng)，最后定點(diǎn)治療，每個(gè)治療區(qū)域沖擊次數(shù)300～500次。根據(jù)患者疼痛程度及耐受力，合理調(diào)節(jié)脈沖頻率、壓縮空氣輸出強(qiáng)度和沖擊次數(shù)，每5天治療1次，共治療5次（3周）。沖擊波治療由治療師完成。

1.5.2 中藥組 以中藥蠲痹湯加味內(nèi)服?；痉剑狐S芪20g，羌活、秦艽、伸筋草、海風(fēng)藤、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、乳香、姜黃各10g，桂枝、甘草各6g（杭州華東中藥飲片有限公司，批號(hào)201711160，下同）。根據(jù)辨證加減，寒盛加制川、草烏各3g；風(fēng)盛加防風(fēng)、荊芥各6g；濕盛加防己、五加皮各10g；久病入絡(luò)加全蝎3～6g或地龍10g；氣虛明顯加黨參20～30g。1天1劑，水煎400mL，早晚2次飯后溫服，服用3周。

1.5.3 聯(lián)合治療組 沖擊波聯(lián)合中藥口服治療，共3周。

治療期間不使用非甾體消炎止痛藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥和激素等具有止痛作用的其他藥物，并指導(dǎo)所有患者自主進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉；記錄治療前和治療3周后（即第5次沖擊波治療后）評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.6 觀察指標(biāo) 肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評(píng)分（constant-murley score，CMS）[8-9]，該評(píng)分滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。共由四個(gè)子量表組成，疼痛評(píng)分15分：嚴(yán)重痛0分，中度痛5分，輕度痛10分，無疼痛15分；日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（activity of daily living，ADL）20 分：包括日常生活活動(dòng)水平和手的活動(dòng)位置評(píng)分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)分 40分：由前屈、后伸、外展和內(nèi)收四種活動(dòng)各10分組成；徒手肌力評(píng)定（manual muscle testing，MMT） 評(píng)分 25分：0級(jí)即 0分，每級(jí)加5分，Ⅴ級(jí)25分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用單因素方差分析SNK法，組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3周后，三組疼痛評(píng)分、ROM評(píng)分和CMS評(píng)分均較治療前顯著增加（P＜0.01），治療后聯(lián)合治療組疼痛評(píng)分和ROM評(píng)分優(yōu)于沖擊波組（P＜0.05），CMS評(píng)分顯著優(yōu)于沖擊波組（P＜0.01），疼痛評(píng)分、ROM評(píng)分和CMS評(píng)分均顯著優(yōu)于中藥組（P＜0.01），見表1。

3 討論

凍結(jié)肩又稱肩周炎、五十肩，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，正氣不足為內(nèi)因，病機(jī)為正氣不足，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感外邪，發(fā)為痹證，故選用蠲痹湯加黃芪為基本方治療。方中黃芪益氣扶正，利血通痹；羌活、秦艽、伸筋草、海風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛；乳香、當(dāng)歸、川芎活血行氣，“血行風(fēng)自滅”；姜黃、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣活血，祛風(fēng)除濕，蠲痹止痛，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

表1 凍結(jié)肩患者治療前后疼痛評(píng)分、ROM評(píng)分、CMS評(píng)分比較（分，±s）

表1 凍結(jié)肩患者治療前后疼痛評(píng)分、ROM評(píng)分、CMS評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與聯(lián)合治療組比較，★P＜0.05，△P＜0.01；CMS：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分；ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分

組別沖擊波組中藥組聯(lián)合治療組例數(shù)30 30 30疼痛評(píng)分 ROM評(píng)分 CMS評(píng)分治療前5.40±1.43 5.37±0.96 5.63±1.03治療后11.03±2.08▲★10.53±2.01▲△12.40±2.13▲治療前24.47±3.55 23.53±3.95 24.80±3.22治療后32.20±3.87▲★30.73±3.66▲△34.27±3.63▲治療前65.10±5.59 64.30±5.46 65.83±4.95治療后84.43±6.57▲△81.63±5.70▲△89.50±7.01▲

發(fā)散式?jīng)_擊波是一種通過高速振動(dòng)導(dǎo)致介質(zhì)快速壓縮而產(chǎn)生的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，利用特定的治療模式和治療探頭，產(chǎn)生直接機(jī)械沖擊效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng)。其對(duì)肩部痛覺神經(jīng)感受器的高強(qiáng)度脈沖刺激，降低神經(jīng)敏感性，抑制疼痛信號(hào)傳遞[10]，同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)P物質(zhì)的釋放[11]，起到即刻的鎮(zhèn)痛效果；通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO合成酶的活性，抑制NF-kappa B的活性，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)、新陳代謝與再生[12]，從而產(chǎn)生長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛效果。發(fā)散式?jīng)_擊波治療凍結(jié)肩通過促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán)，消除炎癥，松解粘連，從而改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13]。雖然關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是治療凍結(jié)肩常用且有效的方法[14]，但是治療過程中患者必須承受一定的痛苦[15]，且手法力度具有不可控性，老年患者需承擔(dān)肌腱損傷甚至骨折的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)肌肉扳機(jī)點(diǎn)的刺激強(qiáng)度相對(duì)不足。而發(fā)散式?jīng)_擊波不但能深透肌肉扳機(jī)點(diǎn)，恢復(fù)肌肉延展性，快速緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且單次治療時(shí)間短、操作難度低、安全性高、患者痛苦小，且無遠(yuǎn)期副作用[16]。

本研究顯示，發(fā)散式?jīng)_擊波治療凍結(jié)肩后疼痛較治療前明顯改善，3～5天后鎮(zhèn)痛效果有所減弱，但疼痛程度仍優(yōu)于治療前，所以沖擊波治療間期不宜太長(zhǎng)，且療效與治療劑量、累積時(shí)間相關(guān)[17]。而中藥口服治療凍結(jié)肩起效相對(duì)緩慢且作用平穩(wěn)，所以沖擊波治療聯(lián)合中藥口服，兩者相輔相成、揚(yáng)長(zhǎng)避短，將沖擊波的快速起效和中藥的平穩(wěn)持續(xù)有機(jī)結(jié)合，能夠起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。