潘敏燕

持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）是終末期腎臟病（ESRD）有效的替代治療方法之一，其具有安全有效、操作簡單、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小和保護(hù)殘余腎功能的優(yōu)點(diǎn)［1］。盡管腹膜透析技術(shù)不斷提高，但仍有不少患者受透析技術(shù)外因素的影響，導(dǎo)致長期生存率不理想。因此，提高其自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量已成為護(hù)理人員目前急需解決的問題。協(xié)同護(hù)理模式（CCM）是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)有的人力資源調(diào)動(dòng)患者的積極性，鼓勵(lì)患者參與健康護(hù)理，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理，強(qiáng)調(diào)護(hù)士作為臨床教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的作用，強(qiáng)化集體協(xié)同護(hù)理的作用，從而提高護(hù)理質(zhì)量［2］。本資料通過對(duì)80例CAPD患者采取協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月間本院收治的CAPD患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為終末期腎臟疾病新入持續(xù)非臥床腹膜透析治療者。（2）年齡≥18歲且＜80歲者。（3）知情同意者。（4）目前至少與一個(gè)家庭成員生活在一起者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管疾病史者（急性心肌梗死、腦卒中等）。（2）有嚴(yán)重精神疾病者。（3）合并惡性腫瘤者。按數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組患者的性別、年齡、疾病診斷、合并癥、文化水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)護(hù)理模式：①患者入院后，由腹透專科護(hù)士詳細(xì)講解腹膜透析相關(guān)知識(shí)；發(fā)放腹膜透析指導(dǎo)手冊(cè)。②腹透?？谱o(hù)士每日指導(dǎo)患者進(jìn)行腹透液更換操作，直至患者及家屬能獨(dú)立進(jìn)行腹透液的換液操作。③患者出院時(shí)，腹透?？谱o(hù)士做好患者出院指導(dǎo)。④腹透?？崎T診定期隨訪1次/月：詢問患者每日飲食、超濾量、尿量、進(jìn)出液情況、睡眠情況；檢查患者腹膜透析置管處隧道口情況及有無水腫等；查看患者腹透日記；測(cè)量血壓、體重；根據(jù)檢查結(jié)果，酌情調(diào)整腹透方案；給予飲食指導(dǎo)。其中，常規(guī)治療包括服用降壓藥物、糾正貧血、控制血鈣磷代謝及控制甲狀旁腺激素等治療。（2）觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，患者入院后由腹透?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，由腹透?？谱o(hù)士、患者及家屬三方共同參與護(hù)理方案的制定，引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)養(yǎng)成良好的健康行為，提高其自我管理能力。其具體方案如下：建立協(xié)同護(hù)理小組：由腹透?？漆t(yī)生、病區(qū)護(hù)士長、腹透?？谱o(hù)士、患者及家屬共同組成。腹透?？谱o(hù)士職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行透前、透后培訓(xùn)、考核；負(fù)責(zé)對(duì)居家腹透患者的出院隨訪?；颊呔蛹艺兆o(hù)的要求：要求家屬相對(duì)固定，即每位患者確定一名家庭成員為責(zé)任家屬，協(xié)助及監(jiān)督患者完成護(hù)理計(jì)劃及隨訪。開展腹膜透析協(xié)同護(hù)理相關(guān)課程的培訓(xùn)：由腹透專科護(hù)士作為指導(dǎo)CAPD患者規(guī)范治療的導(dǎo)師。向患者提供文字與畫冊(cè)圖像相結(jié)合的《腹膜透析知識(shí)手冊(cè)》；觀看腹透操作視頻；指導(dǎo)患者規(guī)范腹膜透析日記的記錄。以授課方式分次向患者進(jìn)行傳授直至患者出院前。培訓(xùn)重點(diǎn)：七步洗手法；腹膜透析換液操作；腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)及原理；透析飲食禁忌和注意事項(xiàng)；腹膜透析常見并發(fā)癥及防治；居家透析時(shí)對(duì)自身和環(huán)境要求；操作中出現(xiàn)緊急情況的處理等。為便于患者能夠更好地理解，引導(dǎo)患者對(duì)授課內(nèi)容反復(fù)的觀看及模擬練習(xí)，直至患者全部領(lǐng)悟。培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)患者及家屬采取問卷調(diào)查方式，對(duì)透析環(huán)境、換液操作、出口護(hù)理、并發(fā)癥防治等方面對(duì)患者掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分100分，80分視為合格。文化層次低及年齡大者，采用家屬念考卷，患者口頭回答，家屬幫助記錄的形式完成。考核結(jié)束后由腹透?？谱o(hù)士指出錯(cuò)誤答題，對(duì)于得分＜80分的患者進(jìn)行再次培訓(xùn)。

1.3 隨訪 腹透?？谱o(hù)士在患者入院時(shí)建立腹透?？齐娮訖n案。出院時(shí)轉(zhuǎn)介給門診腹透?？谱o(hù)士。門診腹透?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的追蹤隨訪。回訪步驟：（1）電話隨訪：對(duì)于出院后3d內(nèi)進(jìn)行首次電話隨訪，病情穩(wěn)定1周后電話隨訪1次。根據(jù)病情變化及時(shí)預(yù)約患者住院治療。（2）腹透?？崎T診定期隨訪1次/月：同對(duì)照組。（3）家訪：針對(duì)依從性差的患者，進(jìn)行家庭訪視：考察家屬對(duì)患者的關(guān)愛度；對(duì)居家透析環(huán)境進(jìn)行指導(dǎo)。（4）建立腹透患者微信群：以群聊的方式，對(duì)患者居家腹膜透析發(fā)生的問題進(jìn)行實(shí)時(shí)解答，針對(duì)一些共性問題，及時(shí)分享通俗易懂的科普知識(shí)，提高健康教育效果。兩組患者從出院后開始計(jì)時(shí)，均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）透析效果：貧血程度采用血紅蛋白值（HB），營養(yǎng)狀況采用白蛋白值（ALB），校正鈣以2.10～2.54mmol/L定義為達(dá)標(biāo)，血磷以1.13～1.78mmol/L定義為達(dá)標(biāo)，透析充分性采用每周總尿素清除指數(shù)（KT/V）。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：腹膜炎、出口炎、隧道炎及漂管發(fā)生率。（3）再入院率。（4）依從性：采用終末期腎病依從性問卷（ESRD-AQ）測(cè)評(píng)，該量表是由美國學(xué)者Youngmee 等［3］資深護(hù)理專家在2008～2010年研制而成，屬于自我評(píng)價(jià)性問卷，用于評(píng)價(jià)終末期腎臟病患者的依從性程度。最終中文版包括5部分共46個(gè)條目，其中第一部分為了解患者腎臟替代治療史的一般資料（5 個(gè)條目），其余4部分則包含腹膜透析方案依從性（14個(gè)條目）、服藥依從性（9個(gè)條目）、液體限制依從性（10個(gè)條目）及飲食建議依從性（8個(gè)條目）。各部分得分在總分的≥80%定義為依從性達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者的透析效果相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 干預(yù)后兩組患者的透析效果相關(guān)指標(biāo)比較

表1 干預(yù)后兩組患者的透析效果相關(guān)指標(biāo)比較

磷達(dá)標(biāo)［n（%）］觀察組 40 95.5±4.88 40.85±2.08 1.85±0.12 36（90.0） 34（85.0）對(duì)照組 40 92.70±5.49 39.85±1.94 1.79±0.07 34（85.0） 25（62.5）t/χ2值 2.411 2.215 2.504 0.457 5.230 P值 0.018 0.030 0.015 0.499 0.022組別 n Hb（g/L）（g/L）每周總KT/V校正鈣達(dá)標(biāo)［n（%）］ALB

2.2 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較 見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較［n（%）］

2.3 干預(yù)后兩組患者依從性達(dá)標(biāo)率比較 見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者依從性達(dá)標(biāo)率比較［n（%）］

3 討論

腹膜透析是以自身腹膜作為透析膜的一種透析方式，可充分清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物與水分，起到腎臟替代作用［4-5］。腹膜透析的效果和患者的完全配合具有密切的關(guān)系。但由于大部分患者及家屬對(duì)腹膜透析的認(rèn)知較少，較大程度的影響了患者透析后的生存質(zhì)量。新型護(hù)理模式（CCM）增進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者之間信任感，使兩者之間能更有效的交流，對(duì)以后患者的身體恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用［6］。護(hù)理人員要在完成基本的護(hù)理工作后，對(duì)患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行細(xì)心的評(píng)估，對(duì)患者的身體活動(dòng)能力、精神因素和腹膜透析治療過程進(jìn)行詳細(xì)的了解后保證患者可以獨(dú)立的進(jìn)行健康護(hù)理［7］。也應(yīng)向家屬及患者講解協(xié)同護(hù)理模式的核心理念，使被動(dòng)護(hù)理觀念轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理觀念。協(xié)調(diào)護(hù)理模式可以有效的在減少護(hù)士的工作壓力同時(shí)也護(hù)理了患者。

從醫(yī)護(hù)工作者的角度看，協(xié)同護(hù)理模式能夠更直觀地體現(xiàn)患者病情變化，從患者實(shí)際角度出發(fā)，因人而異，根據(jù)每位患者不同的文化程度制定宣教方案及干預(yù)手段；從患者及家屬的角度，協(xié)同護(hù)理能夠消除患者不安情緒、穩(wěn)定病情［8-9］。

通過比較兩組患者隨訪6個(gè)月后的透析效果、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及依從性的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的貧血程度、營養(yǎng)狀況、血磷達(dá)標(biāo)率、透析充分性明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的透析方案依從性、液體限制依從性、服藥依從性及飲食依從性明顯高于對(duì)照組，而腹膜炎發(fā)生率、出口炎發(fā)生率及再入院率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。對(duì)于終末期腎病的腹膜透析患者，貧血、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂是常見的并發(fā)癥，而正確的透析方案、合理的飲食、液體的限制及遵醫(yī)囑服藥等是糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、糾正鈣磷代謝紊亂的重要措施。此外，規(guī)范的進(jìn)行腹膜透析操作是避免發(fā)生腹膜炎、出口炎等并發(fā)癥的關(guān)鍵。說明協(xié)同護(hù)理模式可以提高患者依從性、提高患者知識(shí)和技能，從而改善透析效果、減少并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。研究結(jié)果顯示，兩組患者的校正鈣達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與血鈣水平較易控制有關(guān)。兩組患者的隧道炎發(fā)生率及漂管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能是隧道炎通常伴發(fā)于出口處感染，較少單獨(dú)發(fā)生，故隧道炎不易發(fā)生。而漂管常與手術(shù)操作、腸蠕動(dòng)異常等相關(guān)，與腹膜透析操作關(guān)系不大。