尹利梅 盧鈾

盡管目前肺癌仍然是世界上致死率最高的腫瘤，但在具有某些特定基因突變的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者中，靶向治療的出現(xiàn)使患者的預(yù)后有了較大的提升[1,2]。間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）與表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR），鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene,KRAS）等癌基因近乎同時(shí)被發(fā)現(xiàn)（1984年）[3]。然而與同時(shí)代分子靶點(diǎn)的矚目成果不同的是，盡管目前已經(jīng)研制出超過(guò)20種靶向MET及其配體肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor,HGF）的藥物，數(shù)個(gè)III期臨床試驗(yàn)均以失敗告終[4,5]。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明MET抑制劑在MET 14外顯子跳躍突變的患者中取得了良好的抗腫瘤效果，提示MET 14外顯子跳躍突變或可作為NSCLC患者治療的新靶點(diǎn)[6]。本文就MET 14外顯子跳躍突變的分子機(jī)制、人群特征、治療策略及耐藥機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 MET 14外顯子跳躍突變的分子機(jī)制

作為一種跨膜酪氨酸激酶受體，MET與配體HGF結(jié)合后，發(fā)生二聚化并引起細(xì)胞內(nèi)多種酪氨酸殘基的磷酸化，進(jìn)而激活一系列下游信號(hào)通路，包括Ras-MAPK、PI3K-Akt等，進(jìn)而發(fā)揮其促細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)、遷移及血管生成等效應(yīng)。與其他酪氨酸激酶受體一樣，MET由E3泛素連接酶c-Cbl降解。MET 14外顯子編碼的近膜結(jié)構(gòu)域是MET的關(guān)鍵負(fù)性調(diào)控區(qū)，包含一段半胱天冬酶裂解序列和一個(gè)E3泛素連接酶c-Cbl酪氨酸結(jié)合位點(diǎn)（Y1003），參與MET蛋白的泛素化和降解。MET 14外顯子剪接供體及受體位點(diǎn)的突變會(huì)引起外顯子跳讀（exon skipping），含有E3泛素連接酶c-Cbl的近膜結(jié)構(gòu)域缺失，進(jìn)而使MET蛋白泛素化障礙及降解率減低，增加MET的穩(wěn)定性，引起下游信號(hào)的持續(xù)激活，最終成為致癌因子[7]（圖1）。目前研究報(bào)道的MET 14外顯子跳躍突變形式多種多樣，包括MET 14外顯子剪接區(qū)域的點(diǎn)突變或缺失突變，以及極少數(shù)Y1003點(diǎn)突變[8]。

盡管MET 14外顯子跳躍突變?cè)缭?0年前就已被發(fā)現(xiàn)，但直到2014年7月，美國(guó)癌癥基因研究組（The Cancer Genome Atlas, TCGA）通過(guò)對(duì)230例肺腺癌的mRNA和DNA高通量測(cè)序結(jié)果進(jìn)行序列比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)約4%（10/230）的肺腺癌存在MET 14外顯子跳躍突變，才使研究者開(kāi)始關(guān)注這一基因靶點(diǎn)（表1）[9]。

2 MET 14外顯子跳躍突變患者的臨床病理特征

2016年，Award等[10]利用二代測(cè)序的方法檢測(cè)了933例NSCLC患者的基因，發(fā)現(xiàn)28例NSCLC患者中存在MET 14外顯子跳躍突變，約占3.0%，并且這28例患者中均沒(méi)有EGFR或KRAS突變。后續(xù)有研究[11,12]發(fā)現(xiàn)MET 14外顯子突變患者均未發(fā)現(xiàn)ALK或ROS1基因重排。在其他驅(qū)動(dòng)基因（EGFR/KRAS/ALK/ROS/RET）陰性的45例東亞肺腺癌患者中，有17例患者（37.8%）為MET 14外顯子跳躍突變[13]。Cortot等[14]認(rèn)為，MET 14外顯子跳躍突變不與其他驅(qū)動(dòng)突變共存，提示其代表了一種獨(dú)立的致癌驅(qū)動(dòng)基因。

目前臨床病理特征的研究顯示，MET 14外顯子跳躍突變多發(fā)生于NSCLC，其中以肺肉瘤樣癌和腺癌最為多見(jiàn)。在全基因組分析的38,028例晚期惡性腫瘤患者中，共篩選出224例MET 14外顯子跳躍突變的患者（總發(fā)生率約0.6%），發(fā)生率較高的腫瘤類型依次為肺腺癌（3%,131/4,402）、其他肺腫瘤（2.3%, 62/2,669）、腦膠質(zhì)瘤（0.4%）[15]。MET 14外顯子跳躍突變?cè)贜SCLC中的總發(fā)生率為3%-6%[11,16]，在肺腺癌中的發(fā)生率為3%-4%[10,11]，在肺肉瘤樣癌中的發(fā)生率可高達(dá)22%（8/36）[17]。而在中國(guó)人群中，Liu等[18]分析了968例中國(guó)NSCLC患者的DNA，發(fā)現(xiàn)僅有12例患者具有MET 14外顯子跳躍突變，占腺癌患者的0.9%，明顯低于高加索人群的發(fā)病率。

MET 14外顯子跳躍突變?nèi)巳耗挲g較大并且多有吸煙史[10,13,19]。Awad等[10]報(bào)道的28例MET 14外顯子跳躍突變患者中位年齡為72.5歲，68%為女性以及64%為吸煙者。較EGFR突變患者（中位年齡61歲）及KRAS突變患者（中位年齡65歲），MET 14外顯子跳躍突變患者年齡更大（P＜0.001）。Award等[10]還發(fā)現(xiàn)MET 14外顯子跳躍突變的IV期患者更傾向于同時(shí)伴有MET基因擴(kuò)增及MET蛋白過(guò)表達(dá)。但在一項(xiàng)更大樣本量（共納入298例MET 14外顯子跳躍突變患者）的研究中，發(fā)現(xiàn)約20%患者同時(shí)伴有MET基因擴(kuò)增，但與分期無(wú)關(guān)[20]。

MET 14外顯子跳躍突變對(duì)NSCLC患者總生存的影響尚存在爭(zhēng)論。在一項(xiàng)納入了687例手術(shù)切除的NSCLC標(biāo)本的研究中，多因素分析結(jié)果顯示MET 14外顯子跳躍突變是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后不良指標(biāo)[12]。然而Gow等[11]針對(duì)850例東亞NSCLC人群的研究表明，MET 14外顯子跳躍突變患者的總生存與驅(qū)動(dòng)基因突變陰性的患者并沒(méi)有差異。

3 MET 14外顯子跳躍突變患者的治療策略

靶向MET的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）為選擇性的三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate, ATP）競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，通過(guò)抑制MET的活性進(jìn)而阻止下游相關(guān)激酶的磷酸化，使下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)停滯，以此調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移及血管形成。許多臨床個(gè)案報(bào)道MET 14外顯子跳躍突變患者經(jīng)TKI治療取得了客觀緩解，見(jiàn)表2[10,15,17,21-27]。Heist等[16]建議，所有肺癌患者均應(yīng)進(jìn)行MET 14外顯子跳躍突變檢測(cè)，因其是一個(gè)全新的癌基因靶點(diǎn)，可作為靶向治療的良好指標(biāo)。但對(duì)這些數(shù)據(jù)的解讀仍存在樣本量小、有選擇偏倚等問(wèn)題，MET抑制劑對(duì)MET 14外顯子跳躍突變患者的療效仍需大樣本量的臨床研究來(lái)證實(shí)。

在這些抑制劑中，克唑替尼有望第一個(gè)獲準(zhǔn)治療MET 14外顯子跳躍突變患者[28,29]。Profile 1001研究入組了21例MET 14外顯子突變的晚期NSCLC患者，其中16例為腺癌，中位年齡為68歲，71%為女性。經(jīng)過(guò)克唑替尼（250 mgbid）治療，部分緩解率為44%，疾病穩(wěn)定率為50%，未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。中位隨訪時(shí)間5.7個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival, PFS）和生存期（overall survial,OS）尚不成熟[30]。目前，克唑替尼用于治療MET 14外顯子跳躍突變患者的II期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，包括美國(guó)的NCI-MATCH trial（NCT02465060）和英國(guó)的National Lung Matrix Trial（NCT02664935）。另外，臨床研究也證實(shí)了MET 14外顯子跳躍突變的肉瘤樣癌對(duì)克唑替尼可取得顯著的治療效果[21]。

表1 MET 14外顯子突變患者的臨床研究Tab 1 Clinical studies of MET exon 14 skipping alterations

4 MET 14外顯子跳躍突變患者耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)

由于基因擴(kuò)增、第二位點(diǎn)突變、旁路激活以及病理類型轉(zhuǎn)變等情況的存在，靶向治療不可避免的一大問(wèn)題就是耐藥。MET-TKI分為I型和II型。I型TKI（克唑替尼、Capmatinib、Ensartinib和沃利替尼）結(jié)合在ATP位點(diǎn)，與MET主鏈中的氨基酸殘基形成氫鍵。體外研究表明，MET活化域，尤其是與I型抑制劑相互作用的活化環(huán)發(fā)生突變是I型抑制劑產(chǎn)生獲得性耐藥的主要原因。這些突變主要包括MET 14外顯子Y1230突變和MET 19外顯子D1228突變，可以直接或間接地減弱I型抑制劑與MET活化環(huán)之間的結(jié)合。Ou等[31]報(bào)道了1例初治時(shí)MET 14外顯子D1010H突變（豐度44%）伴有低豐度MET 14外顯子Y1230C（0.3%）的NSCLC患者，克唑替尼治療后疾病緩解持續(xù)13個(gè)月，疾病進(jìn)展時(shí)二次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)D1010H突變豐度僅為11%，而Y1230突變豐度達(dá)3%。而另1例MET 14外顯子D1010H突變的肺鱗癌伴有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移患者，接受克唑替尼治療后，疾病部分緩解達(dá)8個(gè)月。后續(xù)出現(xiàn)新的肝轉(zhuǎn)移灶，取肝臟新生結(jié)節(jié)活檢經(jīng)檢測(cè)為MET基因二次突變（D1228突變）[32]。由于作用機(jī)制的不同，II型抑制劑（如卡博替尼，Glesatinib等）或許可以逆轉(zhuǎn)由Y1230等突變引起的I型抑制劑耐藥[33,34]。II型TKI一般為多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，不僅占據(jù)ATP結(jié)合位點(diǎn)，還能通過(guò)管家基因突變進(jìn)入非活性DFG-out構(gòu)象形成的疏水口袋，對(duì)產(chǎn)生二次突變的MET仍具有抑制作用[35]。Bahcall等[36]報(bào)道有EGFR突變患者在第三代EGFR-TKI Osimertinib聯(lián)合I型MET-TKI沃利替尼治療進(jìn)展后，出現(xiàn)METD1228V的基因突變并且豐度持續(xù)增加。該患者的治療方案變成Erlotinib（100 mg/d）聯(lián)合卡博替尼（60 mg/d）的治療，很快癥狀改善，疾病緩解時(shí)間持續(xù)5個(gè)月以上。Klempner等[37]報(bào)道了1例65歲男性MET 14外顯子跳躍突變伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者，服用克唑替尼4周后肺部腫瘤緩解，但多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，同時(shí)肝轉(zhuǎn)氨酶升高至4級(jí)。換用卡博替尼60 mg/d，4周后腦轉(zhuǎn)移完全消失，肺部腫瘤持續(xù)縮小，肝轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常。以上的研究均顯示II型MET-TKI或許可以克服I型的耐藥。

表2 MET 14外顯子跳躍突變患者的個(gè)案報(bào)道Tab 2 Case reports of MET exon 14 skipping alterations

圖1 MET 14外顯子跳躍突變的分子機(jī)制。A：MET與配體HGF結(jié)合后，發(fā)生二聚化并引起細(xì)胞內(nèi)多種酪氨酸殘基的磷酸化，激活下游信號(hào)通路包括Ras-MAPK、PI3K-Akt等，進(jìn)而發(fā)揮其促細(xì)胞增殖、遷移及血管生成等效應(yīng)。MET由E3泛素連接酶c-Cbl降解。MET 14外顯子編碼的近膜結(jié)構(gòu)域包含E3泛素連接酶c-Cbl酪氨酸結(jié)合位點(diǎn)（Y1003），參與MET蛋白的泛素化和降解；B：MET 14外顯子跳讀（exon skipping）后，含有E3泛素連接酶c-Cbl的近膜結(jié)構(gòu)域缺失，進(jìn)而使MET蛋白泛素化障礙及降解率減低，增加MET的穩(wěn)定性，引起下游信號(hào)的持續(xù)激活。Fig 1 The molecular mechanism of MET exon 14 skipping.A: Upon binding with its ligand HGF, MET dimerization results in phosphorylation of multiple intracellular tyrosine residues, thus activating several downstream signaling cascades (Ras-MAPK, PI3K-Akt, etc.) and promoting cellular proliferation, migration and tubulogenesis.MET was degraded by E3 ubiquitin ligase c-Cbl.Exon 14 encodes the MET juxtamembrane domain containing c-Cbl tyrosine binding site (Y1003), which plays a significant part in the ubiquitination and degradation of the MET protein; B: MET exon 14 skipping leads to the loss of E3 ubiquitin ligase c-Cbl, thereby abrogating the ubiquitination and increasing the stability of MET.

5 結(jié)語(yǔ)

MET 14外顯子的跳躍突變顯示了一種臨床獨(dú)特的NSCLC分子亞型，NCCN指南推薦了克唑替尼的治療。目前仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決：首先，中國(guó)的MET 14外顯子突變的NSCLC比例似乎低于高加索人群，需要進(jìn)一步分析流調(diào)研究中檢測(cè)方法和MET的探針序列。其次，MET基因具有異質(zhì)性，臨床上發(fā)現(xiàn)有MET突變和擴(kuò)增及蛋白過(guò)表達(dá)共存的NSCLC患者，經(jīng)過(guò)克唑替尼治療有效，但尚未確定哪一種因素發(fā)揮了主要的腫瘤驅(qū)動(dòng)作用；此外，II型MET抑制劑耐藥的機(jī)制和治療策略還不清楚，需要進(jìn)行重復(fù)活檢和全基因測(cè)序，分析可能的耐藥機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化的治療。總之，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，分子檢測(cè)非常重要。隨著對(duì)腫瘤驅(qū)動(dòng)因素和耐藥機(jī)制的研究深入，MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者將會(huì)獲得更好的療效和長(zhǎng)期的生存。

致謝：感謝輝瑞醫(yī)學(xué)部劉芳博士給予的文獻(xiàn)查閱的支持。