莫 斌，賴 釗，王學(xué)文，鄧騰剛，劉 凱

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)病率及病死率分別占惡性腫瘤的第5位和第3位，近年，其發(fā)病率仍有上升和年輕化趨勢[1-2]。目前手術(shù)切除仍是早期原發(fā)性小肝癌(SHCC)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]；射頻消融(RFA)因其穩(wěn)定的有效性和安全性也在SHCC治療中得到了普遍的認(rèn)可與關(guān)注。部分學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療SHCC雖然創(chuàng)傷大，但是可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和無瘤生存期[6]；另一部分學(xué)者則認(rèn)為，RFA可以改善SHCC患者術(shù)后生存質(zhì)量，損傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率并未增加[7-8]。本研究采用手術(shù)切除和RFA兩種方式治療SHCC，探討并比較二者的安全性和有效性，旨在為臨床治療提供更多依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年6月自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科收治的SHCC(單個結(jié)節(jié)，腫瘤最大直徑≤2 cm)120例，按照治療方法分為觀察組和對照組，每組60例。2組一般病情資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。本研究患者及其家屬知情并已簽署同意書，且已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組原發(fā)性小肝癌一般臨床資料比較

注：對照組行肝部分切除術(shù)；觀察組給予經(jīng)皮射頻消融治療

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCC(均有術(shù)前病理診斷，檢驗(yàn)方法為穿刺)；②單個結(jié)節(jié)；③腫瘤直徑≤2 cm；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)或射頻消融禁忌證；②肝內(nèi)多發(fā)癌灶；③肝功能child分級為C級；④心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重心血管病變；⑤腎功能不全；⑥肝內(nèi)病灶靠近胃、十二指腸和膽囊等重要臟器；⑦合并其他惡性腫瘤；⑧淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑨放棄、失訪或不配合治療；⑩發(fā)生與治療無關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

1.3治療方法 2組均完善術(shù)前常規(guī)檢查。對照組在全麻下依據(jù)腫瘤位置，行相應(yīng)的肝部分切除術(shù)：術(shù)前電凝鉤標(biāo)記出肝切線，術(shù)中沿標(biāo)記線應(yīng)用超聲刀切除病灶，若遇到管狀結(jié)構(gòu)且>3 cm，縫扎，未阻斷肝門的患者實(shí)施肝左葉部分切除，確認(rèn)創(chuàng)面無出血后清洗創(chuàng)面，放置引流，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。觀察組給予經(jīng)皮RFA治療：持續(xù)硬膜外麻醉，4排CT引導(dǎo)下，電極針穿刺置腫瘤深面，電極打開，射頻消融(儀器型號：WE7568，脈沖功率400 W，脈沖頻率290 kHz，消融針尾WHK24多極消融電極，直徑為16 G，長度15 cm，每針消融12 min)，消融范圍為腫瘤組織和周圍1 cm正常肝組織，RFA完畢后，超聲和CT影像學(xué)評估，病灶呈低密度，動脈期無強(qiáng)化，完成治療。

1.4觀察指標(biāo) ①近期指標(biāo)：健康相關(guān)的生存質(zhì)量(SF-36)評分[9]、治療期間的毒副反應(yīng)、住院時間、實(shí)體瘤療效。②遠(yuǎn)期指標(biāo)：術(shù)后12、24、36個月時的病死和復(fù)發(fā)率。

1.5檢測方法 ①SF-36評分：表分別與術(shù)后1、6個月時評價患者生存質(zhì)量，總分為100分，得分越高表明生存質(zhì)量越高。②毒副反應(yīng)[10]：化療期間不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹痛、腰背痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。③實(shí)體瘤療效評價按照RECIST1.1評價標(biāo)準(zhǔn)[11]：病灶消失4周以上為完全緩解；病灶直徑縮小≥30%，≥4周以上為部分緩解；病灶直徑增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為病情進(jìn)展；處于部分緩解和病情進(jìn)展之間為疾病穩(wěn)定。④生存率和復(fù)發(fā)率：2組術(shù)后每3個月復(fù)查、隨訪1次，收集復(fù)發(fā)率和病死率。

2 結(jié)果

2.12組住院時間和生活質(zhì)量比較 觀察組住院時間短于對照組(P<0.001)；觀察組術(shù)后1、6個月SF-36評分高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組原發(fā)性小肝癌住院時間和生活質(zhì)量比較

注：對照組行肝部分切除術(shù)；觀察組給予經(jīng)皮射頻消融治療

2.22組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組原發(fā)性小肝癌術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：對照組行肝部分切除術(shù)；觀察組給予經(jīng)皮射頻消融治療

2.32組術(shù)后1年時療效比較 術(shù)后1年2組實(shí)體瘤療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.010，P=0.799)。見表4。

2.42組遠(yuǎn)期預(yù)后比較 2組術(shù)后12、24、36個月時復(fù)發(fā)率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組原發(fā)性小肝癌術(shù)后1年時實(shí)體瘤療效評價比較[例(%)]

注：對照組肝部分切除術(shù)；觀察組給予經(jīng)皮射頻消融治療

注：對照組行肝部分切除術(shù)；觀察組給予經(jīng)皮射頻消融治療

3 討論

RFA主要是通過局部加溫，達(dá)到殺滅HCC腫瘤細(xì)胞的目的，同時可通過提高腫瘤組織的溫度和細(xì)胞通透性，提高化療藥物的敏感性。近年來，關(guān)于RFA和手術(shù)治療SHCC的報道雖較多，但彼此之間存在較大爭議。RFA是一種微創(chuàng)手術(shù)，一般采用CT定位，在硬膜外麻醉下即可進(jìn)行，實(shí)施該術(shù)式的SHCC患者，一般取仰臥位或俯臥位，根據(jù)腫瘤大小和部位選擇進(jìn)針點(diǎn)，穿刺至相應(yīng)部位后，則可以開始消融，術(shù)者可調(diào)節(jié)RFA的溫度和頻率，有效殺滅腫瘤組織，范圍一般擴(kuò)大到腫瘤組織邊緣>1 cm時，可達(dá)到與手術(shù)類似的效果；而且RFA可反復(fù)進(jìn)行，安全性和有效性較高[12-14]，術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率與手術(shù)切除無明顯差異[15-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時間和不良反應(yīng)率短于或者低于對照組，且改善了患者生活質(zhì)量，但2組的術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。

文獻(xiàn)報道，對于胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，RFA可提高化療藥物的敏感性，延長總生存期和無進(jìn)展生存期[19-20]。在孤立性肝癌的患者，RFA是有效的，但復(fù)發(fā)率較手術(shù)有輕微增高[21-22]。在RFA過程中，需要注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，防止脫水；部分患者可出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱現(xiàn)象，一般對癥處理后均可好轉(zhuǎn)。目前RFA已經(jīng)成為一種新的SHCC根治性手段，尤其適用于腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)中央的情況；腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)中央時，手術(shù)難度較高，容易導(dǎo)致癌細(xì)胞肝外轉(zhuǎn)移；而RFA作為一種微創(chuàng)治療方法，可較好彌補(bǔ)手術(shù)治療的缺陷，還可降低損傷。但在肝癌組織較大時需慎用RFA，主要原因是范圍大的HCC出血、肝門阻斷等可能對肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的損傷，少部分患者可出現(xiàn)高熱、肝衰竭、中重度腹水、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究納入的對象腫瘤組織均較小，無上述并發(fā)癥發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于手術(shù)組，因此對于擬行RFA者需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

RFA治療SHCC能多點(diǎn)溫度監(jiān)測，實(shí)時監(jiān)控靶區(qū)溫度、有效消融時間和輸出效率，治療SHCC成功率較高，該術(shù)式創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示,與手術(shù)組相比，RFA組住院時間顯著縮短，SF-36明顯改善。

綜上所述，RFA可顯著改善SHCC患者的近期生活質(zhì)量，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。