王姍姍 徐 月 張 博

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400010）

肛裂在肛門病中發(fā)病率很高，發(fā)病率病中占20%。肛裂是指皮膚及皮下組織縱行裂開形成的潰瘍，臨床上以青壯年人群多見，男性較多。反復(fù)發(fā)作的肛裂保守治療經(jīng)常無效，目前的手術(shù)方式主要為肛裂切除術(shù)+括約肌松解術(shù)。術(shù)后經(jīng)常會(huì)發(fā)生疼痛、出血、感染等并發(fā)癥，臨床上以疼痛為主要并發(fā)癥，給患者帶來很大的痛苦。本研究從近年來重慶市中醫(yī)院收治的肛裂發(fā)作并進(jìn)行手術(shù)治療的患者，抽取70例開展兩種不同治療方案的療效分析研究，其中對(duì)觀察組患者使用穴位埋線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)具有較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)》，符合手術(shù)指征的Ⅱ～Ⅲ期肛裂［1］；性別不限，年齡 18～65 歲；首次手術(shù)并行肛裂切除術(shù)加括約肌松解術(shù)；裂口位于肛門后方；麻醉方式為骶管阻滯麻醉；自愿參加試驗(yàn)且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多處裂口或裂口在肛門前緣的患者；曾經(jīng)行肛門部手術(shù)，如痔、瘺、裂者；合并肛門直腸其他的疾病，如直腸癌、直腸息肉、膿腫及肛瘺，炎癥性腸病或腸結(jié)核者；麻醉方式為非骶管阻滯麻醉者；術(shù)后計(jì)劃使用鎮(zhèn)痛泵或肛門局部注射長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑者；取穴部位皮膚不適合埋線者。退出標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)要求退出者；手術(shù)方式改變者；其他原因，如搶救等。

1.2 臨床資料 選取2014年6月到2017年3月在重慶市中醫(yī)院肛腸科住院行肛裂切除術(shù)加括約肌松解術(shù)的患者70例，中途退出3例，共67例，兩組圍手術(shù)期處理方式相同，麻醉方式均為骶麻，藥物均為布比卡因，手術(shù)切口均位于正后方。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例與對(duì)照組34例。觀察組男性14例，女性19例；年齡 19～64 歲，平均（41.81±9.27）歲；病程 3～8 年，平均（5.67±2.55）年，手術(shù)時(shí)間 29～90 min，平均（42.35±19.26）年。對(duì)照組男性16例，女性18例；年齡21～62歲，平均（42.61±9.05）歲；病程 2～8 年，平均（6.07±3.12）年；手術(shù)時(shí)間 26～88 min，平均（41.25±18.36）年。兩組性別、年齡、平均病程、整個(gè)手術(shù)的時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組穴位埋線治療。1）取穴方法。位置：長(zhǎng)強(qiáng)和承山（雙側(cè)）。取穴方法［17］：長(zhǎng)強(qiáng)，跪伏或者胸膝位，當(dāng)尾骨尖端與肛門連線的中點(diǎn)處。承山，腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端處，約在委中穴與昆侖穴連線之中點(diǎn)。2）埋線操作。肛裂術(shù)后，取俯臥位，局部皮膚常規(guī)消毒。將3～0薇喬可吸收性縫線剪成1 cm等長(zhǎng)線段，用無菌鑷子攝取一段待用的羊腸線，放入7號(hào)注射針頭的針身內(nèi)，將針尖刺入穴位后，接入比針頭稍長(zhǎng)一點(diǎn)的針灸針。將針頭及針灸針一并快速刺入穴位，刺入的深度約3 cm，將針灸針向前推進(jìn)，邊退針芯，邊退針管，將可吸收線留在每個(gè)穴位內(nèi)。以膠布固定。3）處理方法。觀察組給予穴位埋線。對(duì)照組給予金玄痔科熏洗散（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，成分：玄明粉、馬齒莧、金銀花、枯礬、荊芥）每次1袋，加1000mL沸水沖化后，先熏后洗，每次30 min，每日2次。康復(fù)新液（湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物）外用醫(yī)用紗布浸透藥液后敷在創(chuàng)面上行常規(guī)換藥。若兩組患者疼痛難忍給予曲馬多注射液（德國(guó)赫素大藥廠生產(chǎn)）100 mg肌注。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛觀察指標(biāo)。視覺模擬評(píng)分法（VAS）經(jīng)常應(yīng)用于疼痛的評(píng)估，其方法是：使用一條長(zhǎng)約10 cm的尺子，將疼痛分為0～10，0表示無痛，10表示難以忍受的極痛，將尺子的背面面向患者，畫出自己疼痛的刻度，然后測(cè)量0到所畫刻度之間的距離?？谑雒枥L評(píng)分法（VRS）（6級(jí)評(píng)分法），分為無痛、輕度痛、中度痛、嚴(yán)重痛、極劇烈痛、難以忍受的痛。面部表情評(píng)估法（FPS）觀察時(shí)點(diǎn)：骶管麻醉后 4、8、24 h，疼痛的評(píng)分情況，疼痛的評(píng)分參照上述評(píng)分方法。2）次要觀察指標(biāo)。術(shù)后開始大便、小便距手術(shù)的時(shí)間及曲馬多的使用情況。

圖1 面部表情評(píng)估法（FPS）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 （±s）表示；多個(gè)樣本進(jìn)行比較采用方差分析，LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后VAS、VRS-6、FPS評(píng)分比較 見表 1。兩組術(shù)后4、24 h VAS評(píng)分、VRS及FPS評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后 8 h VAS、VRS及FPS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后距手術(shù)排尿、排便時(shí)間比較 見表2。兩組排尿、排便時(shí)間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后曲馬多注射液使用情況比較 見表3。各時(shí)間點(diǎn)比較，兩組用藥劑量差異明顯（P<0.05）。

表 1 兩組術(shù)后 VAS、VRS-6、FPS疼痛時(shí)間評(píng)分比較（分，±s）

表 1 兩組術(shù)后 VAS、VRS-6、FPS疼痛時(shí)間評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間 FPS觀察組 術(shù)后4 h 1.33±2.48（n＝33） 術(shù)后 8 h 3.24±2.26△術(shù)后 24 h 2.67±1.29 1.47±2.31 1.59±0.93（n＝34） 術(shù)后 8 h 6.51±2.46 5.91±1.00 6.78±1.67術(shù)后 24 h 3.20±2.00 2.44±0.71* 2.88±1.32 VAS VRS-6 1.57±2.89 1.73±1.35 3.37±2.90△ 3.06±1.22△2.54±1.94 2.30±0.68對(duì)照組 術(shù)后4 h 1.18±1.85

表2 兩組術(shù)后排尿、排便時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組術(shù)后排尿、排便時(shí)間比較（min，±s）

組 別 n 排便時(shí)間 排尿時(shí)間觀察組 33 2592.30±1064.48△ 451.47±128.27△對(duì)照組 34 2761.32±1649.73 581.70±816.39

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)曲馬多注射液人均使用量比較（mg，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)曲馬多注射液人均使用量比較（mg，±s）

組 別 術(shù)后8 h內(nèi) 術(shù)后24 h內(nèi)觀察組 24.24±1.94△ 30.30±4.86△對(duì)照組 36.29±1.73 47.06±2.85 n 術(shù)后4 h內(nèi)33 12.12±2.63△34 17.65±2.89

3 討 論

肛裂是在肛門疾病中較常見，臨床上以出血、疼痛、便秘為主要臨床特點(diǎn)，肛裂發(fā)生主要為肛管皮膚由于反復(fù)感染、排便機(jī)械刺激等多種原因形成的感染性潰瘍，潰瘍刺激后引起排便時(shí)肛門內(nèi)括約肌痙攣，同時(shí)肛管后位供血量減少，形成缺血性潰瘍，肛門疼痛更加嚴(yán)重［13］。肛裂的發(fā)病機(jī)理為內(nèi)括約肌痙攣和慢性炎癥［15-16］。肛裂術(shù)后局部氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。肛裂手術(shù)切除肛裂陳舊性裂口，切斷部分括約肌，從而解除肛管括約肌的攣縮，從而使肛管靜息壓下降，切除陳舊性裂口，恢復(fù)裂口處血液循環(huán)，肛裂逐漸愈合。但術(shù)后疼痛明顯，因此緩解肛裂術(shù)后的疼痛，能給肛裂術(shù)后的患者帶來很大的臨床意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛裂術(shù)后，切口一般較痔切口大，神經(jīng)末梢受排便、分泌物等刺激，引起組胺等炎癥介質(zhì)的釋放，引起內(nèi)括約肌收縮、痙攣，使切口疼痛。引起術(shù)后疼痛的原因很多：填塞的紗布過多過緊；術(shù)后懼怕解大便從而導(dǎo)致便秘，干硬的糞便刺激創(chuàng)面，引起疼痛；術(shù)后患者焦慮，過重的憂慮可使疼痛加重。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法：口服曲馬多［10］、肌注杜冷丁和強(qiáng)痛定等止痛藥，雖然起效明顯，但持續(xù)時(shí)間短，多次給藥可引起頭暈、惡心嘔吐、心悸等不適。 自控鎮(zhèn)痛（PCA）［2］具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但價(jià)格昂貴，引起便秘、尿潴留等。亞甲藍(lán)［6］具有可逆的損害神經(jīng)髓質(zhì)作用，故亞甲藍(lán)具有長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用。美藍(lán)局封使傷口處末梢神經(jīng)麻痹，有效減輕肛門疼痛，但美藍(lán)［3-5］具有神經(jīng)毒性。

基于以上，我們選擇穴位埋線來進(jìn)行肛裂術(shù)后止痛。伍靜等術(shù)前30 min電針長(zhǎng)強(qiáng)、承山穴對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛具有超前鎮(zhèn)痛作用，但電針鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短［7］。承山穴為足太陽膀胱經(jīng)下肢部腧穴，別絡(luò)入肛門，通于大腸，理氣散滯［8］。 長(zhǎng)強(qiáng)穴［11］通任督，調(diào)腸胃，調(diào)肛門壅滯之氣血，通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長(zhǎng)強(qiáng)穴埋線降低肛管靜息壓，緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣，從而影響體內(nèi)NO和β-內(nèi)啡肽含量［12］，可以明顯緩解肛裂術(shù)后疼痛。邱劍鋒等研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)強(qiáng)穴埋線能明顯緩解痔術(shù)后疼痛和減少并發(fā)癥［9］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為穴位埋線可以兼具傳統(tǒng)針灸進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)等手法補(bǔ)虛瀉實(shí)，甚至可以利用羊腸線的粗細(xì)來調(diào)節(jié)虛實(shí)。這種刺激剛?cè)嵯酀?jì)，從整體上調(diào)節(jié)氣血陰陽，使之達(dá)到“陰平陽秘”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：穴位埋線對(duì)神經(jīng)、筋膜、血管、淋巴系統(tǒng)及內(nèi)臟均有良好的調(diào)節(jié)作用。此外，羊腸線埋入人體相應(yīng)穴位后產(chǎn)生持續(xù)的物理刺激和化學(xué)刺激。這些刺激長(zhǎng)達(dá)20 d以上，能對(duì)穴位產(chǎn)生一種緩和、持久、良性的“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)的作用，達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效應(yīng)。

本研究表明應(yīng)用長(zhǎng)強(qiáng)及雙側(cè)的承山，與傳統(tǒng)方式相比，能有效的緩解肛裂術(shù)后的鎮(zhèn)痛。術(shù)后4 h，因麻醉作用未完全消失，因此術(shù)后兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后8 h，此時(shí)麻醉的作用基本上消失，在此階段，兩者相比，穴位埋線組明顯在疼痛比較方面能緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后24 h患者的疼痛峰值已過，故此時(shí)兩者在疼痛方面評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合上述，相比其他方法，穴位埋線集多種效應(yīng)（針刺、埋針、穴注等）于一體的復(fù)合性治療方法，埋線是在麻醉還未消失前手術(shù)完成后進(jìn)行進(jìn)行操作，患者幾乎無痛苦；操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí)間，避免患者較長(zhǎng)時(shí)間、每日針灸之麻煩痛苦，且治療效應(yīng)明顯而持久，患者依從性好，安全且無副作用，對(duì)比以前的鎮(zhèn)痛方法有很大的優(yōu)勢(shì)，而且明顯改善患者術(shù)后的排便及排尿時(shí)間，減輕肛裂術(shù)后的疼痛。

關(guān)于不良反應(yīng)：兩組安全性較佳，沒有因不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)者。埋線組有1例在埋完線起針后，針眼出血，經(jīng)按壓后可止，第2日出血處出現(xiàn)紫色瘀斑。還有1例麻藥過后起針處瘙癢不適，給予酒精涂擦，癥狀減輕。