陳 玲，董秋華

腸結(jié)核（ITB）是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸壁所引發(fā)的特異性感染，分為原發(fā)性與繼發(fā)性，實際中多繼發(fā)于腸外結(jié)核病，如空洞型肺結(jié)核等。近年來，ITB的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，但患者早期癥狀多不明顯，且缺乏特異性，起病緩慢，病程遷延。如果患者與腸外結(jié)核并存，其臨床表現(xiàn)較易被遮蓋而被忽略，給早期診斷帶來困難。此外，ITB易與炎癥性腸病，尤其是克羅恩?。–D）相混淆，主要是因為這兩類疾病同是腸道慢性肉芽腫性疾病，在臨床表現(xiàn)、腸鏡表現(xiàn)及病理、病程時間等方面高度相似，較易造成誤診。為了優(yōu)化ITB的早期診斷，筆者回顧分析了本科收治的ITB病例60例，總結(jié)其規(guī)律及發(fā)病特點，并分享診治心得，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者共60例，均為筆者科室2014年4月～2017年4月收治的ITB患者，其中男38例，女22例，年齡 16～71歲，平均 36.2歲，病程 2～31個月。49例因消化道癥狀外院就診后考慮ITB轉(zhuǎn)筆者科室繼續(xù)診療；11例以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，診療過程中出現(xiàn)消化道癥狀后經(jīng)腸鏡檢查確診為ITB。符合以下任何一項即可確診ITB[2]：（1）腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；（2）病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；（3）病變處標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性；（4）病變處取材動物接種有結(jié)核改變；（5）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查提示結(jié)核改變，腸內(nèi)找到結(jié)核灶，且行診斷性抗癆治療6 w后病情改善。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、腸鏡檢查、組織病理檢查等結(jié)果，并通過Pubmed、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等搜索引擎，查閱近5年來國內(nèi)外關(guān)于ITB診斷、治療和流行病學(xué)方面的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 主要為腹痛，多呈間斷隱痛，疼痛部位多在臍周及右下腹部，進(jìn)食后可加??；單純腹瀉或與便秘交替，腹瀉平均3～5次/d，多呈糊狀，多為水樣便、膿血便等；結(jié)核毒血癥狀，主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、消瘦等，發(fā)熱以午后低熱多見，體溫在37.5～38.5℃。 見表1。

表1ITB患者主要臨床表現(xiàn)（n=60）

2.2 實驗室檢查 本組病例均進(jìn)行了以下實驗室檢查：純化結(jié)核菌素實驗（PPD）試驗、血結(jié)核抗體、血結(jié)核感染T-spot、血常規(guī)、生化、血沉、大便結(jié)核菌涂片等相關(guān)檢查。結(jié)果提示，患者結(jié)核免疫學(xué)檢查陽性率較高，有不同程度貧血、白細(xì)胞增高、低蛋白血癥及血沉增快等，見表2。

表2ITB患者實驗室檢查結(jié)果（n=60）

14例侵犯腹膜后引發(fā)腹腔積液，腹腔穿刺液術(shù)后送檢結(jié)果提示，腺苷脫氨酶(ADA)明顯升高，均＞30 U/L。

2.3 影像學(xué)檢查 均行胸部CT檢查，52例可見肺部活動性或陳舊性結(jié)核影像改變，并有合并結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)（見表3）。所有病例均行胃腸鋇餐檢查，主要陽性表現(xiàn)為腸排空過速、回盲部鋇劑充盈不良和腸腔環(huán)形狹窄等；所有病例查腹部CT，陽性異常的患者可見腹腔淋巴結(jié)鈣化、右下腹回盲區(qū)腸壁增厚明顯、小腸管壁環(huán)形增厚伴淋巴結(jié)腫大，部分可見腹腔積液。

2.4 電子腸鏡檢查 所有患者均行電子結(jié)腸鏡檢查，其中1例因腸梗阻終止操作。病變以回盲部為主，其次為升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸（表4）。鏡下可見病變腸黏膜充血、水腫；可見特征性沿腸周生長的環(huán)行潰瘍，潰瘍周邊組織增生，呈節(jié)結(jié)狀改變，或有形態(tài)、大小各異的炎性息肉以及腸腔縮短變窄。

2.5 病理檢查 活檢病理結(jié)果均提示為慢性炎癥，其中抗酸桿菌陽性7例，24例發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死結(jié)節(jié)。手術(shù)治療5例，術(shù)后病理證實均為ITB。

表3ITB患者肺部表現(xiàn)（n=60）

表4ITB的病灶分布（n=60）

2.6 治療與隨訪 所有患者均采取四聯(lián)療法（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）治療，并配合飲食控制，酌情采取禁食、軟食或流質(zhì)。1例因出現(xiàn)腸梗阻癥狀轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例第4 w時因出現(xiàn)藥物過敏自動出院失聯(lián)，余全部患者治療6 w后發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解。

3 討論

3.1 ITB的臨床表現(xiàn) ITB的臨床癥狀無特異性，多因腹痛、腹瀉與便秘交替、腹部包塊等不適首先至消化科就診。腹痛主要為回盲部所在的右下腹痛，當(dāng)病灶牽涉上腹、臍周時，可引起隱痛、鈍痛等，常見進(jìn)食誘發(fā)腹痛伴便意，腹痛癥狀在排便后可以出現(xiàn)不同程度的改善。潰瘍型ITB多引發(fā)腹瀉，增生型ITB常導(dǎo)致便秘，當(dāng)患者胃腸道功能受損后，可出現(xiàn)腹瀉、便秘交替現(xiàn)象；增生型ITB嚴(yán)重者可見腹部包塊，潰瘍型ITB向腸外侵犯可出現(xiàn)局限性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，常位于右下腹。

3.2 ITB的診斷 細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，典型的病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫伴干酪樣壞死。但I(xiàn)TB患者細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)陽性診斷率較低，極大妨礙了對ITB病情的診斷。本研究結(jié)果顯示，ITB患者常見腹痛、腹瀉癥狀，而曾被認(rèn)為是ITB的臨床特征的腹瀉便秘交替則相對發(fā)生較少，而腹痛、腹瀉癥狀對于消化道病變患者缺乏特異性。因此，建議臨床醫(yī)師重點觀察有無結(jié)核中毒癥狀。

實驗室及影像學(xué)檢查有助于對該病的診斷，血結(jié)核抗體、血結(jié)核感染T-spot、胸腹部影像學(xué)、腸鏡檢查意義較大，腸外結(jié)核尤其是肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)有助于盡快明確診斷。本組中PPD假陰性率高達(dá)68.33%，這可能與ITB患者長期慢性病程致診斷較遲、免疫力低下密切相關(guān)。腹部影像檢查有助于發(fā)現(xiàn)腹腔積液、腹部包塊、腸梗阻和腸穿孔，但后三者對ITB的診斷價值均不高。腹腔穿刺后測定腹水ADA數(shù)值敏感性、特異性俱高，尤其在數(shù)值＞30 U/L時。由于細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查陽性率較低，目前筆者嘗試在取材時多點、深鑿取材后，行抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)，并比較陽性率的差異及操作風(fēng)險。

3.3 ITB的誤診體會 ITB作為一種腸道感染性病變，主要與克羅恩病、結(jié)腸癌、阿米巴病、血吸蟲性肉芽腫等疾病鑒別診斷，除克羅恩病外，均可通過結(jié)腸鏡檢查配合標(biāo)本病理、大便或分泌物細(xì)菌學(xué)檢查做出鑒別。根據(jù)筆者科室的診療經(jīng)驗，ITB患者入院前多有誤診或疑診為克羅恩病的經(jīng)歷，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相符[3-4]。

相較于CD，T-SPOT、血結(jié)核抗體已被證實在診斷ITB上特異度和靈敏度較高[5]。徐蕙等[6]通過Meta分析，總結(jié)2015年6月之前國內(nèi)外關(guān)于干擾素釋放實驗（IGRAs）對診斷ITB價值的12篇研究報道，提示該指標(biāo)在敏感性尤其是診斷特異性上一致性較高，可作為補(bǔ)充診斷指標(biāo)用于ITB與克羅恩病的鑒別。結(jié)腸鏡是ITB診療中較為直觀的方法，CD侵犯范圍一般至少4個腸段，主要累及直腸，以縱形潰瘍、鵝卵石征、節(jié)段性改變、假性息肉、黏膜橋為多見，而裂隙狀潰瘍僅見于CD；ITB以環(huán)形潰瘍?yōu)橹鳎瑵凂：墼诨孛ぐ晔芾勖黠@，干酪樣肉芽腫僅見于ITB。如果實驗室檢查、腸鏡及病理學(xué)等檢查都無法提供明確診斷依據(jù)時，腸外結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)有助于指導(dǎo)診斷。本組60例中，86.67%發(fā)現(xiàn)肺部病灶，高于既往研究的41.20%～70.00%[7]。筆者科室目前以胸部CT為主要檢查手段，發(fā)現(xiàn)肺部病灶除了繼發(fā)性、血液播散性肺結(jié)核病灶外，部分可僅表現(xiàn)為陳舊性結(jié)核病灶，具有迷惑性。

3.4 ITB的診斷性治療 由于ITB易被誤診為克羅恩病，而因誤診使用免疫抑制劑、激素治療后，容易導(dǎo)致結(jié)核菌迅速擴(kuò)散，繼而引起血液播散性肺結(jié)核、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核等病變，預(yù)后差。因此，在患者有結(jié)核診斷依據(jù)時，應(yīng)首先考慮診斷性抗結(jié)核治療，這樣誤診風(fēng)險相對可控，而患者的獲益較大。筆者科室曾有3例患者經(jīng)診斷性抗癆治療后排除ITB，并最終診斷為克羅恩病。其中1例診療過程中出現(xiàn)肝損，但經(jīng)及時調(diào)整后肝功能恢復(fù)正常。所有病例經(jīng)觀察評估后，認(rèn)為未對克羅恩病治療產(chǎn)生顯著干擾。而既往研究提示[8]，診斷性抗結(jié)核治療對于ITB診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性＞90.00%，有助于ITB的診斷、鑒別診斷及最終治療。