郭躍進，曹 博

全膝關節(jié)置換術（TKA）可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，已成為骨科最成功的手術方式之一。隨著社會老齡化，因終末期膝關節(jié)疾病選擇TKA的老年患者越來越多。但TKA是發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的重要高危因素，發(fā)生率為50%～60%[1]，可導致患者圍手術期死亡[2]，早期預防可以降低發(fā)生DVT的風險。藥物經(jīng)濟學注重療效方案的社會效益，基層醫(yī)院早期預防TKA后DVT的方案應從成本、治療效果及患者的經(jīng)濟承擔能力等方面綜合考慮，成本最合理、效果最好、安全性最佳的方案是基層醫(yī)院的最佳方案[3]。筆者對利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液對老年TKR后DVT的預防效果及其在基層醫(yī)院的治療成本/效果比進行研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年10月～2017年10月筆者診治TKA患者51例，按入院時間段分為對照組26例、觀察組25例。對照組入院時間為2013年10月～2015年11月，男、女分別12例、14例，年齡 62～74（67.25±7.28）歲；觀察組入院時間為 2015年12月～2017年10月，男、女分別13例、12例，年齡 62～76（69.22±6.12）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）?；颊呔押炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者均由同一組骨科醫(yī)師進行手術，均行TKA。采用靜脈-吸入復合麻醉，經(jīng)膝關節(jié)前方正中入路，順利完成手術，術后常規(guī)抗感染。對照組在術后6 h口服利伐沙班（Bayer Pharma AG， 國藥準字 H20140132），10 mg/次，1 次/d，1 個療程共7 d，連續(xù)使用14 d。觀察組在對照組基礎上，加用疏血通注射液（牡丹江友搏藥業(yè)有限責任公司， 國藥準字 Z20010100，2 ml/支）6 ml＋5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，1次/d，1個療程共7 d，連續(xù)使用14 d。

1.3 觀察指標 （1）內(nèi)皮素（ET）和血栓素B2（TXB2）水平：分別于術前和術后24 h、7 d和14 d，取患者空腹靜脈血5 ml，采用放射免疫分析法測定ET和TXB2水平。試劑盒購自北京東亞免疫技術研究所，采用FJ-2003/50型γ免疫技術儀 （西安二六二廠）。（2）DVT：觀察患者術后1個月出現(xiàn)下肢疼痛、明顯腫脹、靜脈曲張等情況，并行下肢血管彩色超聲，以明確是否發(fā)生DVT。DVT預防有效率=（1－DVT發(fā)生率）×100%。（3）治療成本/效果比：利伐沙班：83.8 元/片，用量為1片/d，治療成本為83.8元/d；疏血通注射液：35 元/支（2 ml），用量為 6 ml/d，治療成本為 105 元/d。治療成本/效果比=成本/效果（DVT預防有效率）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和%表示，行χ2檢驗；計數(shù)資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ET和TXB2比較 兩組ET和TXB2水平均在術后24 h顯著升高，此后開始回落，到術后14 d時恢復到術前水平。在術前和術后14 d，兩組ET和TXB2水平無明顯差異（P＞0.05），但在術后24 h和術后7 d，對照組明顯高于觀察組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組DVT發(fā)生率比較 術后1個月內(nèi)，對照組發(fā)生DVT 6例，發(fā)生率為23.08%；觀察組發(fā)生DVT 1例，發(fā)生率為4.00%，觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療成本/效果比比較 觀察組治療成本為（83.8+105）×14=2643.2 元，治療成本/效果比為2753.33；對照組治療成本為83.8×14=1173.2元，治療成本/效果比為1525.22，觀察組治療成本/效果比高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2兩組治療成本/效果比比較

3 討論

利伐沙班是臨床常用抗凝藥，可阻斷Xa因子活性位點，阻止凝血過程中的級聯(lián)反應[4]。研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班對髖膝關節(jié)置換術后DVT的預防效果優(yōu)于低分子肝素[5]。疏血通注射液的成分主要提取自水蛭、地龍，有活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學表明，疏血通注射液具有抗凝、溶栓和抗血栓的作用，主要用于血栓的預防和治療。研究表明，疏血通聯(lián)合低分子肝素可有效治療下肢DVT[6]。因此，筆者對利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液對老年TKR后DVT的預防效果進行研究。由于利伐沙班和疏血通注射液均未列入新農(nóng)合目錄，而基層醫(yī)院新農(nóng)合患者占比較大，需自費治療，經(jīng)濟負擔加重，應對藥物經(jīng)濟學進行分析，所以筆者還對聯(lián)合用藥的治療成本/效果比進行了分析。

表1兩組ET和TXB2水平比較

ET是血管活性多肽，有收縮血管之功效，患者血管內(nèi)皮損傷后，ET水平升高，導致靜脈血流緩慢，引起靜脈血栓形成[7]。血小板產(chǎn)生的TXA2有收縮血管、促進血小板聚集的作用，但不穩(wěn)定，生成后即轉(zhuǎn)化為TXB2，可通過測量TXB2反映TXA2水平。同時，TXB2還可以抑制前列環(huán)素的合成與分泌，而前列環(huán)素有擴張血管、抑制血小板聚集的作用，進一步加快血栓形成[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組ET和TXB2水平均在術后24 h顯著升高，此后開始回落，到術后14 d時恢復到術前水平，但在術后24 h和術后7 d，對照組明顯高于觀察組（P＜0.05）。說明加用疏血通注射液可更顯著地降低ET和TXB2水平，有利于防止血栓形成。且對照組DVT發(fā)生率明顯高于觀察組，證實利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液可顯著降低TKA后患者發(fā)生DVT的風險，可能與其能夠顯著降低患者的ET和TXB2水平有關。

治療經(jīng)濟成本包括直接成本、間接成本和穩(wěn)定成本，其中直接成本包括藥物治療或其他治療消耗的資源，如藥物成本、檢查成本、化驗費、治療費等[9]。本研究患者檢查、化驗和治療方法相同，因此，只針對藥物治療成本進行分析。結(jié)果顯示，觀察組的治療成本/效果比高于對照組。在預防效果方面，利伐沙班聯(lián)合疏血通注射與單用利伐沙班相比預防DVT發(fā)生的效果更好，但在治療成本/效果比方面，聯(lián)合用藥的經(jīng)濟性欠佳。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液可顯著降低TKA后患者發(fā)生DVT的風險，可能與降低ET和TXB2水平有關。但聯(lián)合用藥的治療成本/效果比較高，在基層醫(yī)院的應用需考慮患者的經(jīng)濟承受能力。