穆 斌，曾小雁，郝芳芳，黃 淮，孫志華，孟祥安

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)生的主要原因之一，以往研究主要關(guān)注動(dòng)脈管腔狹窄程度，但近年研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈管腔狹窄程度在評(píng)估斑塊性質(zhì)及預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)上的作用有限，而易損斑塊形成在腦梗死發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。因此，早期識(shí)別易損斑塊，予以及早干預(yù)，對(duì)于預(yù)防急性腦血管事件的發(fā)生意義重大。彩色多普勒超聲（CDUS）是臨床檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化的常用手段，能夠準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度及血管內(nèi)斑塊性質(zhì)。動(dòng)脈斑塊破裂后繼發(fā)的血栓形成是腦梗死的重要病理生理機(jī)制[1]。血栓彈力圖（TEG）是檢測(cè)血凝狀態(tài)的重要方法，可動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血酶原、凝血酶水平、纖維蛋白溶解溶解速度、血小板活化程度等指標(biāo)，進(jìn)而了解機(jī)體血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討頸動(dòng)脈斑塊超聲特征與血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性，擬為臨床評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)提供新的檢測(cè)手段。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年4月～2018年4月醫(yī)院收治的80例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查證實(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重血液疾病者；（2）近2 w有服用他汀類(lèi)藥物、華法林、肝素等影響血小板功能的藥物者；（3）惡性腫瘤患者；（4）近 3個(gè)月有外科手術(shù)史；（5）合并血液系統(tǒng)疾病者；（6）妊娠期或哺乳期女性。將患者按超聲檢查斑塊性質(zhì)分為穩(wěn)定組（n=42）和不穩(wěn)定組（n=38）。

1.2 檢查指標(biāo)及方法

1.2.1 CDUS檢查 患者取仰臥位，頭偏向檢測(cè)區(qū)對(duì)側(cè)，應(yīng)用飛利浦Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)徑（包括頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈）及頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）等。將超聲儀探頭放置在患者頸部下頜角后方，對(duì)頸總動(dòng)脈進(jìn)行仔細(xì)探查，觀察斑塊情況，并記錄斑塊部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、回聲特點(diǎn)等。將IMT≥1.2 mm定義為斑塊。根據(jù)超聲特點(diǎn)區(qū)分斑塊性質(zhì)：以中等回聲、強(qiáng)回聲為主的斑塊屬于穩(wěn)定斑塊，以低回聲、混合回聲為主的斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。

1.2.2 TEG檢測(cè) 采集患者3管9 ml股靜脈血，并將各管置于裝有1/9全血體積的枸櫞酸鈉抗凝劑的硅化玻璃真空采血管中，分別將3管血標(biāo)本pH調(diào)至 7.15、7.25、7.35，留待檢測(cè)。 應(yīng)用 Model 5000 血管圖儀（Haemoscope公司）對(duì)上述樣品進(jìn)行檢測(cè)。所有操作嚴(yán)格按儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、凝血最大振幅(MA)、凝血形成速率、凝血綜合指數(shù)（CI）。各指標(biāo)正常范圍：R 為 5～10 min，MA 為 50～70 min，凝血形成速率為 53～72，K 為 1～3 min，CI為-3～+3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而不穩(wěn)定組合并高血壓和糖尿病比例均明顯高于穩(wěn)定組（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組TEG參數(shù)比較 不穩(wěn)定組TEG參數(shù)中的 R、K 明顯小于穩(wěn)定組（P<0.05），MA、凝血形成速率、CI均明顯大于穩(wěn)定組（P<0.05，表 2）。

2.3 TEG參數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性相關(guān)性分析以兩組所有患者為研究對(duì)象，Pearson相關(guān)性分析顯示，TEG參數(shù)中R、K與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)（r=0.642、0.697，P<0.05），MA、凝血形成速率、CI與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)（r=-0.587、-6.112、-6.428，P<0.05）。

3 討論

研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）與腦梗死發(fā)生密切關(guān)聯(lián)[3]。相比于頸動(dòng)脈狹窄程度，頸動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)估對(duì)缺血性腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)更有價(jià)值[4]。因此，評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)對(duì)了解病情程度，預(yù)防腦梗死發(fā)生有著重要意義。本研究根據(jù)CDUS特征對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)進(jìn)行分型，其中穩(wěn)定斑塊為纖維性斑塊，不穩(wěn)定斑塊包括脂質(zhì)斑塊和不均質(zhì)斑塊。

斑塊破損，繼而出血，并形成血栓，是腦梗死的基本病理變化。而不穩(wěn)定性斑塊引發(fā)急性腦梗死的原因大多在于頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊發(fā)生破裂，引起血栓栓塞；血流沖擊下，附著于斑塊表面的微栓子發(fā)生脫落，使得遠(yuǎn)端細(xì)小血管堵塞，從而引起腦缺血發(fā)作[5]。因此，早期監(jiān)測(cè)體內(nèi)血栓形成情況對(duì)腦梗死防治有著重要意義。TEG是評(píng)估血液凝固性障礙的重要手段，有著出血少、操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。其通過(guò)圖形顯示方式，可反映凝血物質(zhì)激活與纖維蛋白形成、纖維蛋白交互連接與血塊凝縮、血凝塊形成的整個(gè)過(guò)程。TEG檢測(cè)血液凝固性的可靠性已經(jīng)較多研究驗(yàn)證，具體表現(xiàn)為血液凝固性升高，則R、K值減小，MA值、凝血形成速率、CI增大[6]。本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定組TEG參數(shù)中的R、K明顯小于穩(wěn)定組，MA、凝血形成速率、CI明顯大于穩(wěn)定組，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)不同患者TEG參數(shù)存在明顯差異。進(jìn)一步的Pearson相關(guān)性分析顯示，TEG參數(shù)中R、K與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)，MA、凝血形成速率、CI與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，提示TEG參數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)密切相關(guān)。因此，臨床可結(jié)合頸動(dòng)脈超聲特征與TEG參數(shù)變化對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行判斷。

表1兩組一般資料比較

表2兩組TEG參數(shù)比較

綜上所述，TEG 中 R、K、MA、凝血形成速率、CI等參數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性具有相關(guān)性，TEG對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的評(píng)估有重要價(jià)值。