李一鳴，周學(xué)義，張歷濁，張苑苑

鼻淚道阻塞多由鼻部及淚道系統(tǒng)炎癥引起，若伴細(xì)菌感染，可誘發(fā)淚囊炎，影響患者生活質(zhì)量[1]。人工鼻淚管支架逆行植入術(shù)是治療鼻淚道阻塞的新型手段，較傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、微創(chuàng)、出血少、成功率高，且對原有解剖結(jié)構(gòu)無影響，逐漸應(yīng)用于臨床[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻淚管支架逆行植入術(shù)后，患者造口狹窄及阻塞發(fā)生風(fēng)險高[3]，因此，如何抑制術(shù)后淚道再阻塞的發(fā)生已成為臨床關(guān)注的重點。5-氟尿嘧啶（5-Fu）為抗嘧啶

類藥物，可與脫氧胸苷酸合成酶共價結(jié)合，影響DNA合成，抑制細(xì)胞增殖，對術(shù)后瘢痕形成有較好的抑制效果[4]。近年來多用于青光眼術(shù)后濾過道瘢痕化防治，效果肯定[5]。但對5-Fu用于人工鼻淚管支架逆行植入術(shù)中的效果尚未見報道?；诖耍狙芯刻接懥?-Fu對鼻淚道阻塞患者人工鼻淚管支架逆行植入手術(shù)療效的改善作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇醫(yī)院2015年1月～2017年7月收治的200例鼻淚管阻塞患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴溢淚，淚道沖洗證實為鼻淚道阻塞；（2）擬行人工鼻淚管支架逆置入術(shù)；（3）既往無淚囊鼻腔造瘺術(shù)史；（4）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻腔占位性病變；（2）重度鼻中隔偏曲；（3）萎縮性鼻炎；（4）心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙；（5）嚴(yán)重腦血管疾??；（6）急慢性感染性疾??；（7）妊娠或哺乳期女性；（8）過敏體質(zhì)；（9）無法配合隨訪調(diào)查者。 按就診時間順序編號，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各100例。觀察組中，男37例，女63例；年齡 22～76（48.5±7.3）歲；病程 2～12（6.9±2.6）年。 對照組中，男 39 例，女 61 例；年齡 21～78（48.7±7.0）歲；病程 2～13（7.0±2.4）年。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前均行淚道沖洗，確定鼻淚道阻塞、狹窄部位。術(shù)前1～2 d妥布霉素滴眼液沖洗淚道，給予抗生素眼藥水點眼。常規(guī)局部浸潤麻醉，眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，鹽酸丙美卡因表面浸潤麻醉，并將浸潤鹽酸丙美卡因+鹽酸柰甲唑啉滴鼻凈的棉簽填塞于術(shù)側(cè)下鼻道。采用淚點擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點，應(yīng)用空心淚道探針探通淚道，引導(dǎo)線自空心淚道探針插入下鼻道，自前鼻孔到下鼻道引出引導(dǎo)線，引導(dǎo)線與人工鼻淚管支架頭部絲線打結(jié)，提拉絲線，避免損傷淚點，逆行置入人工鼻淚管支架。待人工鼻淚管頭側(cè)進(jìn)入淚囊后，沖洗淚道，確定淚道通暢后剪除絲線。在上述治療的同時，觀察組淚道探通后，自淚道內(nèi)注入5-Fu（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051626，規(guī)格：25 mg/ml）0.5 ml，5 min 后退探針，20 ml生理鹽水沖洗淚道。隨后逆行置入人工鼻淚管支架，沖洗淚道通暢后，淚道注入5-Fu 0.5 ml。

兩組術(shù)后均采用80 mg妥布霉素+5 mg地塞米松+4000 U糜蛋白酶沖洗淚道，1～2次/w，并給予抗生素滴眼液預(yù)防感染。術(shù)后2～3個月拔出人工鼻淚管支架，并隨訪6個月，評估療效。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)效果：術(shù)后3和6個月，參照文獻(xiàn)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。治愈：患者無溢膿、溢淚表現(xiàn)，淚道沖洗通暢；有效：溢淚、溢膿癥狀改善，鼻淚道阻塞癥狀、體征好轉(zhuǎn)，淚道沖洗欠通暢；無效：鼻淚道阻塞癥狀、體征無改善，溢膿、溢淚癥狀無變化，淚道沖洗不通暢?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 （2）手術(shù)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）造口大?。盒g(shù)后1 w及術(shù)后3和6個月，行內(nèi)窺鏡檢查，測定造孔口大小的變化。（4）復(fù)發(fā)：兩組術(shù)后均隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，不同時間點數(shù)據(jù)比較采用方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3和6個月療效比較 兩組術(shù)后3個月總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組淚小管炎、淚點外翻、淚小管炎并淚點外翻發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但觀察組淚道阻塞發(fā)生率低于對照組（P＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后不同時間造口大小比較 術(shù)后1 w，兩組造口大小無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3和6個月，兩組造口均縮小，但觀察組造口大于對照組（P＜ 0.05），見表 3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)2例，對照組復(fù)發(fā)9例，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P＜ 0.05）。

表1兩組術(shù)后3和6個月治療效果比較（例）

表2兩組手術(shù)并發(fā)癥比較［n（%）］

表3兩組術(shù)后不同時間造口大小比較（mm

3 討論

早期常采用淚囊鼻腔吻合術(shù)治療鼻淚道阻塞，但手術(shù)切口大，術(shù)后局部分泌物聚集于鼻腔外側(cè)壁，可能引起肉芽組織增生，導(dǎo)致造孔封閉，影響手術(shù)療效。且其為面部切口，術(shù)后遺留瘢痕，影響美觀[7]。人工鼻淚管支架逆行置入術(shù)為治療鼻淚道阻塞的微創(chuàng)療法，通過置入人工鼻淚管支架可疏通鼻淚管后支撐，完成引流，避免淚道粘連，對原有淚道正常結(jié)構(gòu)無明顯影響，適應(yīng)證廣，對正常組織干擾小。但研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻淚管支架逆行置入術(shù)可能引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致新生血管生成、肉芽組織增生及毛細(xì)血管功能退化，影響手術(shù)效果[8]。王越等[9]報道，人工鼻淚管支架逆行置入術(shù)雖創(chuàng)傷小，但拔管后復(fù)發(fā)率較高，而組織瘢痕形成、成纖維細(xì)胞增殖為引起鼻淚道阻塞術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

5-Fu為嘧啶類氟化物，可與脫氧胸苷酸合成酶共價結(jié)合，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶生成，干擾DNA合成，抑制血管生成，避免肉芽組織增生。術(shù)后組織瘢痕形成主要與成纖維細(xì)胞增生及膠原等細(xì)胞外基質(zhì)合成有關(guān)，而5-Fu可抑制成纖維細(xì)胞增生，阻止術(shù)區(qū)結(jié)締組織增生，降低造口閉合發(fā)生風(fēng)險[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個月療效相近，但術(shù)后6個月，觀察組總有效率明顯高于對照組。分析原因為：術(shù)中應(yīng)用5-Fu可抑制成纖維細(xì)胞增殖，拮抗局部炎癥反應(yīng)，防止探通后鼻淚道創(chuàng)面肉芽組織形成，避免瘢痕增生所致鼻淚道阻塞及粘連。而觀察組術(shù)后淚道阻塞發(fā)生率低于對照組，主要與術(shù)中應(yīng)用5-Fu沖洗鼻淚管創(chuàng)面有關(guān)。此外，觀察組術(shù)后3和6個月造口縮小幅度低于對照組，表明術(shù)中應(yīng)用5-Fu可抑制術(shù)后纖維組織增生，保持造口通暢。另外，術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，表明術(shù)中合理應(yīng)用5-Fu可抑制成纖維細(xì)胞增生，避免術(shù)區(qū)纖維結(jié)締組織增生，降低造口閉合發(fā)生風(fēng)險，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，鼻淚道阻塞患者行人工鼻淚管支架逆行置入術(shù)中，應(yīng)用5-Fu可優(yōu)化手術(shù)療效，減少術(shù)后淚道阻塞發(fā)生率，減少造口閉合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。