李曉琴，林 葉

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）又稱(chēng)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，指胎兒生長(zhǎng)未達(dá)到相應(yīng)孕周應(yīng)有體重，如低于相應(yīng)孕周體重平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于相應(yīng)孕周體重的第10分位數(shù)等[1]。其發(fā)病率為6%～7%，是圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥之一[2]。生長(zhǎng)受限的胎兒畸形率、病死率明顯升高，所以，盡早預(yù)測(cè)FGR并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)十分重要[3]。本研究旨在通過(guò)彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、主動(dòng)脈峽部（AoI）等血流動(dòng)力學(xué)變化，評(píng)估其在FGR診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年8月～2017年7月在醫(yī)院進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查的孕晚期孕婦103例，排除產(chǎn)前檢查具有染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形的胎兒以及無(wú)完整隨訪信息的孕婦。其中42例經(jīng)臨床診斷為 FGR，為 FGR 組，年齡 22～38（29.12±1.41）歲，孕周 34～36（35.33±0.58）w。 另 61 例經(jīng)臨床檢查均正常，為非 FGR 組，年齡 22～40（28.76±1.36）歲，孕周 34～36（35.15±0.51）w，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)二維超聲檢查 孕婦取側(cè)臥位或仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)，Siemens Sonsline Antares）對(duì)胎兒及其附屬物進(jìn)行檢查，探頭頻率 3.5 MHz。 獲取胎兒雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、肱骨長(zhǎng)（HL）、股骨長(zhǎng)(FL)等胎兒生長(zhǎng)相關(guān)參數(shù)，并以此計(jì)算胎兒體重及胎齡。如與同齡胎兒平均體重比較，偏低≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的胎兒視為FGR。

1.2.2 胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢查 首先尋找到在羊膜腔中游離的臍帶段，采用脈沖多普勒對(duì)血流信號(hào)良好的UA進(jìn)行檢查，頻譜取樣框?qū)挾仍O(shè)置為2 mm，頻譜取樣線盡量平行于UA。在獲取滿意波形后，立刻停幀。每次取樣圖譜保證至少有3個(gè)波，計(jì)算取樣5次的平均值。測(cè)得胎兒UA收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）以及阻力指數(shù)（RI）。

1.2.3 胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢查 顯示胎兒BPD測(cè)量平面，向胎兒顱底移動(dòng)探頭，尋找蝶骨大翼，顯示MCA環(huán)血流走行以及分布情況。將2 mm的取樣容積置于MCA中段位置以上，取樣線盡量平行于血流方向，每次取樣圖譜保證至少有3個(gè)波，計(jì)算取樣5次的平均值，測(cè)得胎兒MCA的PSV、EDV、PI和 RI。

1.2.4 胎兒主動(dòng)脈弓峽部血流動(dòng)力學(xué)檢查 顯示胎兒心臟三血管測(cè)量平面，可見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈主干和主動(dòng)脈弓，將取樣容積置于主動(dòng)脈弓處，頻譜取樣框?qū)挾仍O(shè)置為2 mm，頻譜取樣線盡量平行于血管，獲取AoI血流頻譜波，測(cè)得PSV和收縮末期反流流速（ERSV）。

1.3 隨訪 隨訪觀察新生兒出生體重，確定是否為FGR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC）判斷UA、MCA和AoI各血流參數(shù)診斷，F(xiàn)GR的效能數(shù)據(jù)差異性分析采用SPSS 20.0軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組UA各血流參數(shù)值比較 兩組PSV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），但 FGR 組 PI、RI、S/D 均高于非FGR組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 UA各血流參數(shù)值診斷FGR的效能 經(jīng)過(guò)ROC曲線分析，UA-PI診斷效能最高（表2）。

表2UA各血流參數(shù)值診斷FGR的效能

2.3 兩組MCA各血流參數(shù)值比較 兩組間MCAPSV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但FGR組MCAPI、RI、S/D 均低于非 FGR 組（P＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 MCA各血流參數(shù)值診斷FGR的效能 經(jīng)過(guò)ROC曲線分析，MCA-PI診斷效能最高（表4）。

表4MCA各血流參數(shù)值診斷FGR的效能

2.5 兩組AoI血流參數(shù)值比較 兩組AoI-PSV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），但FGR組AoI-ESRV高于非 FGR 組（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

2.6 AoI血流參數(shù)值診斷FGR的效能 經(jīng)過(guò)ROC曲線分析，AoI-ESRV的AUC為0.893，診斷臨界值為34.26 cm/s，敏感度0.87，特異度0.95。

表1兩組UA各血流參數(shù)值比較

表3兩組MCA各血流參數(shù)值比較

表5兩組AoI血流參數(shù)值比較

3 討論

FGR是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅對(duì)胎兒的身體發(fā)育造成影響，還會(huì)增加胎兒致殘率和病死率，而盡早發(fā)現(xiàn)FGR并進(jìn)行干預(yù)是降低新生兒病死率的關(guān)鍵[4]。

臍帶是母體與胎兒間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物交換的管狀結(jié)構(gòu)，UA阻力隨胎盤(pán)組織的逐漸成熟而降低，從而增加血流量，滿足胎兒正常發(fā)育營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸以及代謝所需[5]。有研究顯示，大多數(shù)FGR的胎盤(pán)絨毛血管分支減少，胎盤(pán)血容量下降，循環(huán)阻力增加[6]。此外，臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、附著部位異?；蚺まD(zhuǎn)均會(huì)使胎兒胎盤(pán)血液循環(huán)受阻，增高UA阻力，引起FGR，所以，UA內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化與母體及胎盤(pán)病理學(xué)改變有關(guān)，可一定程度反映胎兒血供情況[7-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR組UA-PI、RI、S/D明顯高于非FGR組，與Kalantari等[9]研究結(jié)果一致，正常妊娠時(shí)，隨著孕周的增加，UA-PI、RI、S/D等參數(shù)值逐漸下降，所以，F(xiàn)GR胎兒UA血流表現(xiàn)為低流高阻狀態(tài)。但兩組UA-PSV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與選取樣本量較少、受胎兒宮內(nèi)活動(dòng)影響以及孕周差距較小有關(guān)，所以，UA-PSV應(yīng)用于FGR評(píng)估受到限制。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UA-PI、RI和S/D 3個(gè)指標(biāo)均有較高FGR診斷價(jià)值，UA-PI在診斷臨界值時(shí)的敏感度低于UA-RI、S/D，特異度高于UA-RI、S/D。UA-RI和S/D的AUC、敏感度和特異度相同，是由于 RI=PSV-EDV/PSV，S/D=PSV/EDV，RI和 S/D具有相關(guān)性。

FGR胎兒均存在不同程度缺血缺氧，機(jī)體持續(xù)缺血缺氧時(shí)，會(huì)通過(guò)收縮外周血管、擴(kuò)張腦部血管以優(yōu)先保證大腦血供，是一種自身保護(hù)機(jī)制，所以，了解胎兒腦循環(huán)可反映胎兒血液循環(huán)信息[10]。MCA是供應(yīng)大腦血液的主要血管，采用多普勒超聲檢測(cè)MCA各參數(shù)較為直觀、方便[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR組 MCA-PI、RI和 S/D值均顯著低于非 FGR組，這與機(jī)體的“腦保護(hù)效應(yīng)”有關(guān)，提示胎兒腦血管處于代償狀態(tài)。但兩組MCA-PSV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因可能在于MCA-PSV是反映貧血的靈敏指標(biāo)，對(duì)胎兒缺血缺氧狀態(tài)評(píng)估不穩(wěn)定。而本研究納入樣本中未發(fā)現(xiàn)新生兒貧血，故MCA-PSV用于FGR評(píng)估的價(jià)值不高。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng) MCA-PI＞1.15，MCA-RI＞0.68，MCA-S/D＞3.27時(shí)，對(duì)于判斷孕晚期FGR具有重要價(jià)值。

相對(duì)于UA和MCA參數(shù)在評(píng)估FGR中廣泛應(yīng)用，AoI參數(shù)應(yīng)用較少。國(guó)外有研究通過(guò)檢測(cè)AoI血流波形，認(rèn)為胎兒AoI的PSV和ESRV可能與宮內(nèi)缺氧相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組的AoI-ESRV顯著高于對(duì)照組，原因可能在于AoI對(duì)機(jī)體缺血缺氧較為敏感，能迅速產(chǎn)生代償作用，稱(chēng)為“心保護(hù)效應(yīng)”，機(jī)體通代償作用，增強(qiáng)心肌收縮力與心排血量，反流血流隨動(dòng)脈導(dǎo)管血流增加而相應(yīng)增加，當(dāng)FGR發(fā)生時(shí)，ESRV增高更明顯[13-14]。而兩組PSV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量偏小、孕周區(qū)間較小、血流流速波動(dòng)等因素有關(guān)。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AoI-ESRV＞34.26 cm/s時(shí)，診斷FGR具有較高臨床價(jià)值。

綜上所述，UA可反映胎兒血供情況，MCA可反映“腦保護(hù)效應(yīng)”情況，AoI可反映在“心保護(hù)效應(yīng)”情況，孕晚期 FGR 時(shí)，胎兒 UA、MCA、AoI血流參數(shù)均會(huì)發(fā)生一定變化，其中UA和MCA的PI、RI和S/D以及AoI的ESRV可用于評(píng)估FGR。