王艷妮 張逢 胡杰 李興梅 李轉(zhuǎn)霞

(1.榆林市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科，陜西 延安 716000)

2型糖尿病是一種慢性進(jìn)展型疾病，已成為我國的高發(fā)病，多發(fā)生于在35～40歲人群，但隨著目前人們飲食、生活習(xí)慣的不斷改變，其發(fā)病率開始呈年輕化趨勢(shì)，且該病的并發(fā)癥復(fù)雜多樣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及工作[1]。研究證實(shí)，存在明顯高血糖的初診2型糖尿病患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后病情可長(zhǎng)期有效緩解[2-3]。傳統(tǒng)的胰島素強(qiáng)化方案主要是三餐前應(yīng)用短效胰島素類似物并在睡前應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素類似物，該方案較好地模擬生理性胰島素的分泌模式，但由于需使用兩種胰島素，注射過程中易混淆導(dǎo)致注射錯(cuò)誤，同時(shí)注射次數(shù)較多，常難以被患者接受[4-5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在三餐前給予預(yù)混胰島素類似物的注射新強(qiáng)化胰島素治療模式逐漸得以應(yīng)用[6-7]。本研究在2型糖尿病患者中分別給予門冬胰島素+精蛋白鋅人胰島素以及門冬胰島素30強(qiáng)化治療方案，并探討兩種方案的臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年7月我們兩院接診的92例2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②初診，以往未參與過控制血糖治療；③同意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎功能異常；②存在創(chuàng)傷、感染、心腦血管意外等嚴(yán)重應(yīng)急狀態(tài)以及代謝紊亂等；③嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各46例。觀察組中男性21例，女性25例，年齡38～72歲，平均(54.88±4.57)歲；對(duì)照組中男性24例，女性22例，年齡36～73歲，平均(55.04±4.43)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 對(duì)照組使用傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化治療，三餐前給予門冬胰島素(規(guī)格3ml: 300 iu，丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20100124)的皮下注射，睡前皮下注射精蛋白鋅人胰島素(規(guī)格3ml 300iu，廠家：丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20100031)。觀察組在三餐前給予門冬胰島素30(規(guī)格3 ml: 100iu，丹麥諾和諾德公司，批號(hào)J2010037)的皮下注射。

胰島素起始劑量均為0.3～0.4U/kg，以空腹血糖(FBG)<7.0mmol/L，2h餐后血糖(2hPG)<10mmol/L作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。治療期間每2～3d進(jìn)行1次FBG、2hPG的檢測(cè)，治療期間指導(dǎo)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)合理飲食，均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖：記錄糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PPG)的變化；②血脂： TG、TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-L)；③胰島β細(xì)胞功能：錄胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，計(jì)算方法為FBG×空腹胰島素(FNIS)/22.5；胰島β細(xì)胞分泌指數(shù)(△I30/△G30)，計(jì)算方法為(30min胰島素-FINS)/(30min血糖-FPG)；④血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量；⑤記錄低血糖發(fā)生率，血糖≤3.9 mmol/L判定為低血糖。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖對(duì)比 治療前，兩組HbA1C、FBG、PPG比較差異不明顯(P>0.05)；治療后，兩組HbA1C、FBG、PPG較治療前均顯著下降(P<0.05)，兩組治療后HbA1C、FBG、PPG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血糖對(duì)比Table 1 Comparison of the levels of blood sugar between the two groups

注：治療前比較，①P<0.05

2.2 兩組血脂對(duì)比 治療前，兩組TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TG、TC、LDL-C較治療前降低(P<0.05)，兩組治療后TG、TC、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血脂對(duì)比Table 2 Comparison of blood fat between two groups

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組胰島β細(xì)胞功能對(duì)比 治療前，兩組HOIM-IR、△I30/△G30比較差異不明顯(P>0.05)；治療后，兩組HOIM-IR、△I30/△G30較治療前均顯著改善(P<0.05)，兩組治療后HOIM-IR、△I30/△G30比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

Table3Comparisonofisletβ-cellsecretaryfunctionbetweenthtwogroups

組別n時(shí)間HOIM-IR△I30/△G30觀察組46治療前4.30±0.850.38±0.09治療后2.28±0.37①1.40±0.25①對(duì)照組46治療前4.34±0.810.40±0.08治療后2.21±0.46①1.33±0.28①

注：與治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量對(duì)比 觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比對(duì)照組短(P<0.05)，兩組胰島素用量比較差異不明顯(P>0.05)，見表4。

Table4Comparisonoftimeofreachingtargetofglucoseandinsulindosagebetweenthetwogroups

組別n血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)胰島素用量(U)觀察組465.24±1.16①40.85±3.72對(duì)照組467.82±1.5941.03±3.55

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.5 兩組低血糖發(fā)生率 觀察組出現(xiàn)5例低血糖，無夜間低血糖發(fā)生率；對(duì)照組發(fā)生7例低血糖，其中1例在夜間出現(xiàn)3次。兩組低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.87%vs15.22%，2= 0.383,P=0.536)。

3 討論

正常人體分泌胰島素主要包括兩個(gè)部分：一個(gè)是基礎(chǔ)胰島素分泌，主要是保持非進(jìn)餐狀態(tài)下血糖的平穩(wěn)；另一個(gè)是進(jìn)餐時(shí)大量脈沖式分泌的胰島素，主要作用是維持2hPG[9]。而2型糖尿病的主要病理生理特點(diǎn)主要是從最初的胰島素抵抗為主并伴有胰島素缺乏，逐漸發(fā)展成以胰島素分泌缺陷為主，并存在胰島素抵抗現(xiàn)象[10-11]。而患者血糖長(zhǎng)期處于較高的狀態(tài)會(huì)引發(fā)并加重胰島素B細(xì)胞功能的衰退，增加胰島素抵抗率[12]。因此，這也決定了在該病中應(yīng)用胰島素治療的重要性。

胰島素強(qiáng)化治療一直是該病的治療熱點(diǎn)，無論是初發(fā)患者或是口服降糖藥無效的患者，為緩解高血糖對(duì)機(jī)體的危害，應(yīng)盡早采取胰島素強(qiáng)化治療措施。該方式主要是通過胰島素泵或者每日注射胰島素以模擬胰島素的正常生理分泌規(guī)律，在短時(shí)間有效控制血糖[13]。但胰島素泵價(jià)格昂貴，多數(shù)患者無法長(zhǎng)期使用，而在傳統(tǒng)的強(qiáng)化治療方案中，需每天注射多次才能有效控制血糖，患者依存性較差，通常難以堅(jiān)持，最終血糖控制不理想[14]。

門冬胰島素30主要由門冬胰島素和精蛋白結(jié)合門冬胰島素而形成的雙相胰島素類似物。其中門冬胰島素可迅速從皮下沉積并在人血中釋放，使生理性餐時(shí)胰島素分泌曲線重現(xiàn)，并有效控制餐后血糖；而精蛋白結(jié)晶成分所產(chǎn)生的持續(xù)作用時(shí)間較強(qiáng)，可有效滿足基礎(chǔ)胰島素需求，控制空腹血糖[15]。國內(nèi)外臨床研究證實(shí)，門冬胰島素30可完全模擬胰島素分泌模式，和胰島素泵相比，可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，和傳統(tǒng)的胰島素強(qiáng)化治療相比，僅注射一種藥物，不易混淆，患者更能夠接受[16-17]。

本研究顯示，兩種方式治療的患者HbA1C、FBG、PPG、血脂的均得到明顯改善，但使用門冬胰島素30的患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化方案的患者更短。通過分析，可能是由于門冬胰島素30可較好模擬胰島素的正常生理分泌規(guī)律，提高患者治療依從性，因此血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短。Yang 等[18]研究指出，門冬胰島素30可有效改善患者高血糖狀態(tài)，治療后FBG達(dá)標(biāo)率明顯較高。本研究還顯示，兩組HOIM-IR明顯降低，胰島β細(xì)胞分泌指數(shù)△I30/△G30顯著增加。結(jié)果顯示出門冬胰島素30在解除高血糖狀態(tài)后，可解除高糖對(duì)β細(xì)胞所產(chǎn)生的毒性作用，使胰島β細(xì)胞功能得以恢復(fù)，緩解胰島素抵抗程度，和傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化方案作用相似。和宋效成等[19]報(bào)道的門冬胰島素30可通過全面緩解糖毒性，從而使胰島細(xì)胞功能明顯改善的結(jié)論相似。另也有學(xué)者指出，雖然胰島素強(qiáng)化可使血糖有效控制，但在一定程度上也會(huì)增加低血糖的發(fā)生率，影響預(yù)后[20-21]。但本研究顯示，兩種方式患者低血糖發(fā)生率分別為10.87%與15.22%，安全性較高；但在傳統(tǒng)治療方案患者中有1例患者出現(xiàn)夜間低血糖，分析可能和藥物本身藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。由于本研究時(shí)間較短，對(duì)于患者遠(yuǎn)期療效還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步深入探討。

4 結(jié)論

對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)用傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化方案和門冬胰島素30強(qiáng)化方案治療效果均顯著，均可有效降低血糖、血脂，改善胰島β細(xì)胞功能，但門冬胰島素30強(qiáng)化治療可縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。