倪菁 雷飛 劉蓓 周韻 林源 楊帆

(1. 西安醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科，陜西 西安710038；3.西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西 西安710021；4.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安710038)

據(jù)統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患者為3.8億，預(yù)計到2030年將達到至少5.5億。目前，我國糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而老年人作為特殊的社會群體(健康狀況較差，認知能力、自我管理能力均較差)患病率更高。牙周炎雖是常見的牙周疾病，卻可能通過引起全身感染加重機體某些疾病。目前，糖尿病與牙周炎的相互影響機制為國內(nèi)外研究的熱點[1-2]。已有研究證實[3]，牙周炎通過對糖尿病患者血糖的負向調(diào)控作用，直接影響了糖尿病并發(fā)癥的嚴重程度。而牙周炎引起的脂類代謝異常、凝血狀態(tài)異常等也可能影響糖尿病患者微血管病變程度[4]。本研究旨在探討糖尿病牙周炎患者患病程度與血糖、血脂、凝血指標(biāo)間的相關(guān)性，為探討牙周炎影響糖尿病發(fā)生發(fā)展的具體機制研究提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月～2017年5月收治的老年糖尿病患者98例為研究對象。其中男性55例，女性43例；年齡60～75歲，平均(68.8±7.6)歲。納入標(biāo)準：年齡≥60歲；均符合WHO(1999年)糖尿病的診斷標(biāo)準[5]，并被診斷為2型糖尿病至少6個月以上；近6個月未進行過牙周基礎(chǔ)治療、藥物治療、手術(shù)治療；近3個月未使用過抗生素、免疫抑制劑。排除標(biāo)準：排除無牙頜病例；排除患有其他全身疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 98例糖尿病患者以視診結(jié)合探診方式檢查患者口腔健康情況，依據(jù)WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》計算牙周指數(shù)：齦溝出血指數(shù)(SBI)、簡化牙石指數(shù)(CI-S)、附著喪失(AL)；并參考文獻[6]中對牙周炎的診斷標(biāo)準，按照是否患有牙周炎進行分組：糖尿病+牙周炎組46例；糖尿病組52例。選擇同期來本院體檢的老年健康人群(無糖尿病、無牙周病、無其他全身疾病)為對照組30例。其中男16例，女14例；平均年齡(65.5±8.65)歲。3組受試者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 檢測指標(biāo) 各組受試者入院次日清晨空腹采集周靜脈血，本院檢驗科進行實驗室檢查。全自動生化分析儀測定各組：①血小板參數(shù)：血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)；②凝血四項：凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)；③血糖血脂：空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。比較糖尿病+牙周炎組、糖尿病組患者牙周指數(shù)，并與血糖、血脂各指標(biāo)進行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組血小板參數(shù)比較 三組PLT、MPV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組PDW、PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病+牙周炎組PLT高于對照組及糖尿病組(P<0.01)；糖尿病組與對照組PLT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病+牙周炎組MPV高于對照組及糖尿病組(P<0.01)；糖尿病組與對照組MPV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組間PDW、PCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者血小板參數(shù)比較Table 1 Platelet parameters in each group

注：與對照組比較，①P<0.01；與糖尿病組比較，②P<0.01

2.2 三組凝血指標(biāo)比較 三組PT、APTT、FIB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組TT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病+牙周炎組PT低于對照組及糖尿病組(P<0.01)；糖尿病組與對照組PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病+牙周炎組、糖尿病組APTT均明顯低于對照組(P<0.01)；糖尿病組與糖尿病+牙周炎組間APTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病+牙周炎組FIB低于對照組及糖尿病組(P<0.01)；糖尿病組與對照組FIB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組間TT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組凝血指標(biāo)比較Table 2 Coagulates blood index in each group

注：與對照組比較，①P<0.05，②P<0.01；與糖尿病組比較，③P<0.01

2.3 三組血糖血脂比較 三組各血糖、血脂指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病+牙周炎組、糖尿病組FPG水平均高于對照組(P<0.01)；糖尿病+牙周炎組、糖尿病組HbAlc水平均高于對照組(P<0.01)；糖尿病+牙周炎組TC水平高于糖尿病組、對照組(P<0.01)；糖尿病組TC水平高于對照組(P<0.01)；糖尿病+牙周炎組TG水平高于糖尿病組、對照組(P<0.01)；糖尿病+牙周炎組HDL水平低于糖尿病組、對照組(P<0.05)；糖尿病+牙周炎組LDL水平明顯高于糖尿病組、對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 糖尿病與糖尿病+牙周炎組牙周指數(shù)比較 糖尿病+牙周炎組SBI、AL值高于糖尿病組(P<0.01)；兩組CI-S比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 各組血糖血脂比較Table 3 The blood glucose and blood lipid levels of each group

注：與對照組比較，①P<0.05，②P<0.01；與糖尿病組比較，③P<0.05，④P<0.01

表4 各組患者牙周指數(shù)比較Table 4 Periodontal indices in each group

2.5 糖尿病患者牙周指數(shù)與血糖、血脂相關(guān)性分析 SBI與FPG、HbAlc、TC呈正相關(guān)(P<0.01)，與HDL呈負相關(guān)(P<0.01)；CI-S與FPG、HbAlc、TC、LDL呈正相關(guān)(P<0.01)，與HDL呈負相關(guān)(P<0.01)；AL與FPG、HbAlc、TC呈正相關(guān)(P<0.01)，與HDL呈負相關(guān)(P<0.01)，見表5。

3 討論

牙周炎與糖尿病的相互作用機制尚不完全明確，但兩者都涉及微循環(huán)障礙、毛細血管基底膜增厚等病理生理過程。有學(xué)者認為，機體發(fā)生的免疫炎癥反應(yīng)可能是兩種疾病發(fā)生時互相影響的環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)[7-9]。糖尿病的主要并發(fā)癥為微血管病變，癥狀表現(xiàn)為身體多部位的微循環(huán)異常狀態(tài)；病理過程是高血糖及糖基化作用引起的血液高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致血栓效應(yīng)。

表5 糖尿病患者牙周指數(shù)與血糖、血脂相關(guān)性分析Table 5 Analysis of the correlation between periodontal index and blood glucose and lipid in diabetic patients

牙周炎作為慢性炎癥性疾病，能夠誘導(dǎo)機體免疫細胞分泌血小板活化因子，主要生理作用是引起血小板的聚集和黏附[10-11]。此外，糖尿病引起的血液黏度增加也相對增加了血小板的消耗，此時機體代償機制將刺激骨髓巨核細胞提前釋放未成熟的血小板入血。本研究結(jié)果顯示，合并牙周炎的老年糖尿病患者血小板計數(shù)、血小板平均體積均明顯高于糖尿病患者及對照組?？梢娧乐苎啄軌蛲ㄟ^某種機制影響血小板釋放入血的數(shù)目及血小板的生成(MPV能夠反映骨髓巨核細胞生成血小板的情況)。研究證實[12-14]，參與上述免疫、炎癥過程的相關(guān)細胞因子眾多，如IL-12、IL-6、前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α等，作用靶點一般是通過激活血小板活化因子、血小板源性生長因子、血栓烷素A2等，在增加血小板活性的同時也增加了血小板的產(chǎn)生數(shù)量。

在凝血四項指標(biāo)的統(tǒng)計分析中，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并牙周炎患者的凝血酶原時間明顯低于其他兩組。由此可推測，牙周炎患者體內(nèi)必然存在某種激活凝血酶的途徑，以釋放氧自由基加重凝血及炎癥反應(yīng)，并產(chǎn)生相應(yīng)的級聯(lián)效應(yīng)。有學(xué)者認為[15]，牙周炎發(fā)生時牙周組織的G-菌產(chǎn)生高水平內(nèi)毒素。本研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并牙周炎患者血中纖維蛋白原水平明顯高于其他兩組。纖維蛋白原是機體炎癥標(biāo)志物之一，也是診斷凝血狀態(tài)是否處于亢進的重要參考指標(biāo)，這也證實了上述觀點。

在血糖的檢測方面，本研究選擇糖化血紅蛋白和空腹血糖作為觀察指標(biāo)。糖化血紅蛋白一般與血糖濃度呈正比，能夠反映患者的血糖控制情況。我們發(fā)現(xiàn)患有牙周炎的糖尿病患者血糖控制情況較單純糖尿病患者略差，但無統(tǒng)計學(xué)差異。參考既往國外學(xué)者的研究結(jié)論，認為重度牙周炎患者對血糖的控制不佳，體內(nèi)高水平的糖化血紅蛋白可導(dǎo)致微血管病變程度的加重，具體作用機制是通過增加內(nèi)皮素活性，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)后發(fā)揮收縮血管的作用[16-17]。本研究并未得出牙周炎能夠影響糖尿病患者血糖的統(tǒng)計學(xué)結(jié)論，分析可能是由于本研究樣本例數(shù)有限，或者在牙周炎患者中未將牙周炎的嚴重程度進行區(qū)分后統(tǒng)計的原因。

有研究[18]表明，牙周炎能夠通過促炎因子機制引起機體免疫失衡，進而影響機體脂類指標(biāo)的代謝情況，對機體健康產(chǎn)生負面影響。糖尿病患者由于微血管發(fā)生相應(yīng)病變，已然存在一定程度的血脂異常，而異常的血脂水平又增加了微血管病變加重的風(fēng)險。而患有牙周炎的老年糖尿病患者血脂的異常程度怎樣，是否影響了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，具體影響機制是什么，這些問題一直是臨床研究的熱點[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，患有牙周炎的老年糖尿病患者血中TC、TG、LDL水平均明顯高于單純糖尿病患者，血中HDL水平明顯低于單純糖尿病患者，也就是說牙周炎患者的血脂水平較正常水平差異更大。推測牙周炎可能通過炎癥反應(yīng)機制影響糖尿病患者脂質(zhì)代謝異常，增加微血管病變的風(fēng)險。

雖然本研究在血糖、血脂統(tǒng)計方面未按牙周炎的嚴重程度進行分組后區(qū)分統(tǒng)計，但是本研究將糖尿病患者的牙周指數(shù)與血糖、血脂的變化進行相關(guān)性分析。結(jié)果證實，牙周指數(shù)與血糖、血脂各指標(biāo)均存在不同程度的相關(guān)關(guān)系，基本上各牙周指標(biāo)與血糖呈正相關(guān)，與血脂中TC、LDL呈正相關(guān)關(guān)系，與HDL呈負相關(guān)關(guān)系。由此可見，牙周炎的發(fā)病程度越重，糖尿病患者的血糖及血脂水平與正常水平差異越大。在今后的研究中，我們將從具體作用機制角度出發(fā)，從細胞及分子生物學(xué)水平探討這種影響機制的作用靶點，并從臨床具體工作中探討老年人牙周健康的維護重點并積累管理經(jīng)驗，以期從宏觀及微觀上削弱牙周炎對糖尿病患者的影響。

4 結(jié)論

本次研究結(jié)果顯示，牙周炎可能通過不同程度的炎癥反應(yīng)加重糖尿病患者的脂代謝及血糖代謝紊亂；牙周炎發(fā)病程度越嚴重，糖尿病患者脂類、血糖代謝情況越不理想，久而久之加重了微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。