庾明 張廷玖 張東

(達(dá)州市中心醫(yī)院骨科， 四川 達(dá)州635000)

糖尿病、冠心病、高血壓以及關(guān)節(jié)退行性病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)的老年性疾病，其中關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率逐漸上升[1-2]。根據(jù)不同部位不同關(guān)節(jié)發(fā)生病理改變，退行性病包括多種類型，其中膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是臨床骨科較常見(jiàn)的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)變，好發(fā)于中老年人[3-4]。目前，臨床對(duì)KOA的主要治療手段為膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，其臨床價(jià)值也被多項(xiàng)研究所證實(shí)[5]。但根據(jù)既往大量臨床資料可知，采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者其臨床癥狀和病情可得到一定的改善和延緩，但卻未能得到根治性的治療[6-7]。曾有學(xué)者提出，在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的基礎(chǔ)上采用合適的中醫(yī)治療具有一定的臨床價(jià)值，但關(guān)于其具體的治療方案和過(guò)程未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道[8-9]。本文通過(guò)觀察146例KOA患者的臨床資料，分析中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的臨床療效，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月～2016年12月我院收治的146例KOA患者作為研究對(duì)象，所有患者均為單側(cè)KOA，其中男性86例，女性60例，年齡為43～80歲，平均年齡為(54.86±10.62)歲，病程為3個(gè)月～10年，平均病程為(4.56±1.28)年，其中左側(cè)KOA42例，右側(cè)KOA104例，根據(jù)Kellgren-Lawrance(K-L)分級(jí)可有Ⅱ級(jí)92例，Ⅲ級(jí)54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2007年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的有關(guān)膝、手、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均無(wú)原發(fā)性精神障礙及癡呆疾?。虎鬯谢颊呔勺杂X(jué)配合完成相關(guān)功能的評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肝、肺及腦等系統(tǒng)疾病者；②對(duì)治療藥物及所含成分或治療儀器等過(guò)敏者；③存在精神溝通障礙者；④自愿退出本研究者。納入本研究的所有患者均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理道德實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 按其治療方法將納入本研究的146例KOA患者分為對(duì)照組和觀察組，每組73例。對(duì)照組在KOA常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以加用中藥離子導(dǎo)入治療。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療方法[11]：所有患者均腰麻或硬麻成功后采取仰臥位，采用美國(guó)施樂(lè)輝公司( Smith-Nephew Dyonics) 電視關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)。將氣囊止血帶綁置于患者大腿中部，然后開(kāi)通關(guān)節(jié)腔，采用常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡依次對(duì)髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、股骨內(nèi)、外側(cè)踝、內(nèi)外側(cè)隱窩、踝間窩，內(nèi)外側(cè)半月板以及交叉韌帶進(jìn)行觀察，充分檢查滑膜增生，軟骨變性，骨贅，游離體，內(nèi)外側(cè)半月板等情況，結(jié)合患者疼痛部位以及病情情況，適當(dāng)選擇合理的手術(shù)方式，進(jìn)行清理增生滑膜，摘除游離體，休整半月板以及清理骨贅等；去除剝脫軟骨，休整關(guān)節(jié)面，修整緊張的髕骨支持帶，最后充分止血及采用大量生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的沖洗后通過(guò)彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。中藥離子導(dǎo)入治療方法[12]：藥物組成：艾葉、當(dāng)歸、桑寄生、牛膝、劉寄奴、獨(dú)活、秦艽、骨碎補(bǔ)、路路通、五加皮、虎杖各20g，花椒、白附子、干姜、紅花各10g，伸筋草30g，細(xì)辛6g。上藥加水1000ml，浸水5h后，文火煎煮50min，濾出藥液，再次加水1000ml，煎煮40min濾出藥液，冷藏備用。治療前取備用的藥液約 10ml，分別浸透治療儀的2個(gè)棉墊片制成藥物貼片?；颊呋颊咝g(shù)前3d及術(shù)后拆線傷口愈合后，選取 膝 內(nèi) 外 側(cè) 膝 眼 穴或者是其他敏感穴位， 在術(shù)后第3 天及術(shù)后拆線傷口愈合期間， 選取委中、 陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝關(guān)等敏感穴位或足三里、三陰交、昆侖、太溪遠(yuǎn)端穴位，患者每天治療1次，每次30min。2組治療2周。所有患者治療前后均需進(jìn)行MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的檢測(cè)。檢測(cè)方法[13]：所有患者在檢測(cè)當(dāng)日采取膝關(guān)節(jié)腔穿刺法取關(guān)節(jié)液0.5ml，無(wú)菌EP管中離心( 5000r/min，10 min) ，吸取關(guān)節(jié)液0.3ml上清，標(biāo)號(hào)，-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平。

1.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后比較兩組患者其金屬基質(zhì)蛋白酶-13(MMP-13)、白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)水平以及膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、腫脹程度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分和臨床療效情況，并記錄比較兩組患者在治療過(guò)程中不良事件的發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)疼痛按照視覺(jué)模擬尺度評(píng)分法(VAS)[14]評(píng)價(jià)，總分為10分，得分越表明其疼痛越嚴(yán)重。膝關(guān)節(jié)功能參照Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，得分越高表明其關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)腫脹按照相關(guān)文獻(xiàn)[16]可分為微腫為(-) 、皮膚腫脹但皮紋存在為(+) ，腫脹顯著皮紋消失為(++) ，極度腫脹且皮膚上出現(xiàn)水泡為(+++)。骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分采用美國(guó)西部Ontario和Mc Master大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)[17]問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括疼痛、僵硬和軀體功能。臨床療效參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]可分為治愈(患者其膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常，相關(guān)檢查結(jié)果均達(dá)正常)、顯效(患者膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀較前明顯緩解，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)較前明顯改善)、有效(膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀減輕，腫脹基木消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善)和無(wú)效(患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能均無(wú)任何改善)，臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組在性別、年齡、病程、病變部位、K-L分級(jí)及文化程度等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般臨床資料的比較Table 1 The general clinical data

2.2 兩組治療前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比較 兩組治療前MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后均較治療前明顯改善，兩組在MMP-13比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組在IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平上均較對(duì)照組降低或升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的比較Table 2 The levels of MMP-13, IL-1, TNF-ɑ and TGF-β before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組治療前后其膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)價(jià)比較 兩組治療前VAS和Lysholm評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組降低和升高程度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較 治療結(jié)束后，觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹程度較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 兩組治療前WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前改善，且觀察組各項(xiàng)以及總評(píng)分降低程度均大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.6 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(95.89%)高于對(duì)照組(84.93%)(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表3 2組患者治療前后其膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)價(jià)分)Table 3 The knee pain and functional evaluation before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表4 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度的比較[n(×10-2)]Table 4 The swelling degree of knee joint after treatment

表5 兩組治療前后WOMAC評(píng)分的比較分)Table 5 WOMAC scores before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表6 兩組臨床療效的比較[n(×10-2)]Table 6 The clinical efficacy of the two groups

3 討論

KOA是中老年人群的多發(fā)病和常見(jiàn)病，探討KOA的發(fā)病機(jī)制并采取安全有效的治療方案是提高KOA患者臨床療效和改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施[19-20]。目前，臨床上對(duì)于KOA的致病原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚；但有資料顯示，相關(guān)生物標(biāo)志物與評(píng)估某些疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、病情進(jìn)展和診斷以及治療方法均有密切聯(lián)系[21-22]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究顯示，炎性細(xì)胞因子在KOA的發(fā)病過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，而細(xì)胞的凋亡是導(dǎo)致KOA發(fā)病以及病情進(jìn)展的主要原因之一[23-24]。因此，找尋相關(guān)藥物及治療方案控制機(jī)體炎癥反應(yīng)是臨床治療KOA疾病的指導(dǎo)方向之一。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是目前臨床上治療KOA應(yīng)用較為廣泛的方式，具有操作簡(jiǎn)便及恢復(fù)快等特點(diǎn)[25]。但隨著該治療方式長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，并發(fā)癥較多和遠(yuǎn)期療效不佳逐漸成為一大難以解決的問(wèn)題。近年有國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)改善KOA患者臨床癥狀和延緩其病情進(jìn)展的基礎(chǔ)上加用合適的中醫(yī)療法可達(dá)到更為顯著的臨床療效[26-27]。本組研究結(jié)果顯示，使用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療和單獨(dú)采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者其MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、腫脹程度以及WOMAC評(píng)分均較治療前有所改善，且前者改善程度均大于后者，與既往研究報(bào)道一致[28]。

中藥離子導(dǎo)入治療是指將有關(guān)中醫(yī)藥物導(dǎo)入與中頻按摩集一體的的治療方式。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)說(shuō)中，KOA屬于“骨痹”“歷節(jié)病”以及“膝腫瘤”等范疇[29]，被認(rèn)為主要由老年體弱、肝腎不足以及經(jīng)絡(luò)空虛從而導(dǎo)致氣血瘀滯和經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)失氧等，故補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為中醫(yī)治療KOA的基本原則[30]。曾有資料顯示，MMP-13與KOA的發(fā)病和進(jìn)展有著密切聯(lián)系，其可作為KOA疾病的早期診斷依據(jù)[31]。但在本組研究結(jié)果中，不同治療方式治療KOA患者其MMP-13水平改善程度無(wú)明顯差異，考慮可能與本研究研究時(shí)間過(guò)短有關(guān)。而IL-1和TNF-ɑ屬于兩種重要的炎性細(xì)胞因子，對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)降解和軟骨的破壞均具有一定的促進(jìn)作用，從而進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的正常組織和結(jié)構(gòu)遭到破壞。TGF-β可對(duì)軟骨細(xì)胞的增殖和分化起著一定的促進(jìn)作用，屬于一種細(xì)胞保護(hù)性因子，與IL-1和TNF-ɑ互為拮抗的作用。相關(guān)研究表明，采用活血化瘀等中醫(yī)方法治療KOA患者后，其血清中的IL-1、TNF-ɑ和TGF-β均可受到一定影響，可一程度上調(diào)控KOA患者其機(jī)體炎癥因子表達(dá)水平[32]。本研究結(jié)果顯示，中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者其臨床總有效率明顯高于僅膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療者。由此表明，中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)方案值得KOA患者選用。

4 結(jié)論

中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA患者具有較好的臨床療效，其主要通過(guò)調(diào)控機(jī)體炎癥系統(tǒng)而調(diào)節(jié)炎癥因子等水平達(dá)到治療效果，但關(guān)于其具體機(jī)制和后續(xù)反應(yīng)還有待加大研究樣本量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步深入探討。