胡凌云 張建英 劉浩 張波 茍林 林宏 宋躍明

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院 1.骨科；2．影像中心，四川 南充 637000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)是導(dǎo)致慢性腰腿痛的最常見(jiàn)原因，腰椎椎間融合術(shù)是此類疾病在保守治療無(wú)效時(shí)常用的手術(shù)治療方法。經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和改良后的經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是治療此類疾病的常用手術(shù)方式。但上述手術(shù)方式由于肌肉剝離廣泛、對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞及干擾椎管、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉神經(jīng)重要組織等，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)慢，部分患者可出現(xiàn)頑固性腰痛，影響治療效果[1-4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的成熟與進(jìn)步，MIS-TLIF技術(shù)逐漸在臨床開(kāi)展，特別是在脊柱退行性疾病方面取得了較好的治療效果[1,3,5-8]。但目前有關(guān)MIS-TLIF技術(shù)在腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)上的應(yīng)用及與傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF治療此類疾病在臨床療效上的比較均研究較少。我們回顧分析了2014年6月～2016年12月分別采用MIS-TLIF及開(kāi)放TLIF治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者臨床資料，比較兩種手術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后臨床療效，為臨床選擇治療方案提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的下腰背部疼痛伴單側(cè)神經(jīng)根癥狀的單間隙腰椎間盤突出癥患者；②腰椎過(guò)屈、過(guò)伸側(cè)位X線片示矢狀面位移≥4 mm，或角度變化≥10°；③≥3個(gè)月正規(guī)保守治療癥狀不緩解甚至加重者；④退變間隙為 L4/5、L5/S1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰背痛伴有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀；②合并有其他脊柱疾患者，如腰椎畸形、腫瘤、黃韌帶骨化、椎管狹窄、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、中央寬基底突出鈣化等；③合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；④腰椎滑脫Ⅱ度。

1.2 研究對(duì)象 選擇2014年6月～2016年12月44例診斷明確的病例分為MIS-TLIF組和開(kāi)放TLIF組。MIS-TLIF組21例，男性12例，女性9例；年齡42～70歲，平均55.8歲；腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)6例，伴單側(cè)側(cè)隱窩狹窄9例；L4/5 11例，L5/S1 10例。均采用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下Wiltse入路MIS-TLIF手術(shù)治療。開(kāi)放TLIF組23例，男性10例，女性13例；年齡45～72歲，平均56.2歲；腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)5例，伴單側(cè)側(cè)隱窩狹窄11例；L4/5 14例，L5/S1 9例。術(shù)前兩組患者在性別、年齡、臨床診斷、病變節(jié)段、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院隨訪中心同意及本文章所涉及患者的知情同意。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。所有患者在術(shù)前被告知手術(shù)方式，并簽訂知情同意書。

1.3.1 MIS-TLIF手術(shù)組 患者全麻下取俯臥位，置于可透視床上，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視下準(zhǔn)確定位病變椎間隙及上下椎弓根根部，克氏針定位后用記號(hào)筆標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)采用Wiltse切口，位于中線旁約2.5cm，長(zhǎng)2.5～3.0cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入到達(dá)小關(guān)節(jié)，用1號(hào)空心套管觸及病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，隨后逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，建立擴(kuò)張通道系統(tǒng)，安裝固定裝置及專用冷光源。用電刀清除椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上附著的軟組織，用骨刀鑿除尾側(cè)椎體上關(guān)節(jié)突，然后用椎板咬鉗結(jié)合骨刀切除頭側(cè)椎體的下關(guān)節(jié)突和部分椎板；咬出深面的黃韌帶，進(jìn)入椎間孔和側(cè)隱窩區(qū)域，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊，探查神經(jīng)根管，狹窄者予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，外側(cè)注意保護(hù)上位神經(jīng)根，微型尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，取出突出的髓核組織后依次用不同型號(hào)的椎間盤絞刀及刮勺清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下椎體的骨性終板。用試模測(cè)試椎間隙高度及椎間融合器(cage)型號(hào)。將減壓咬下的自體骨塊和同種異體骨塊修剪成骨粒，部分植入椎間隙前方約1/3，并將余下骨粒緊密填滿cage，然后將填滿骨粒的單枚cage先斜向內(nèi)側(cè)植入椎間隙，后盡量將cage位置調(diào)正。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)其植入深度和位置，再次探查明確神經(jīng)根、硬膜囊減壓徹底。采用手指觸摸“人”字脊頂點(diǎn)以及結(jié)合C臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段病變間隙的上下位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，建立釘?shù)篮蟊Ａ舳ㄎ会?。參照病變?cè)的切口位置，于對(duì)側(cè)作約2cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，鈍性分離肌間隙，采用上述同法確定對(duì)側(cè)的上下位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，建立釘?shù)篮蟊Ａ舳ㄎ会?，C臂X線機(jī)透視證實(shí)位置良好后拔出定位針并依次擰入2組共4枚6.5mm直徑椎弓根螺釘。取合適長(zhǎng)度的鈦棒，預(yù)彎后連接上、下椎弓根螺釘，加壓、鎖緊，透視確認(rèn)螺釘及cage位置良好。生理鹽水沖洗間隙，進(jìn)一步止血，硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連，放置引流管，縫合腰背筋膜，關(guān)閉切口。

1.3.2 開(kāi)放TLIF組 患者麻醉方法及體位同MIS-TLIF組。以病變椎間隙為中心作后正中切口，長(zhǎng)8～10cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿棘突分離椎旁肌肉，顯露病變節(jié)段椎板、椎間關(guān)節(jié)。用電刀清除兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上附著的軟組織。分別于病變的上下雙側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘。然后按照標(biāo)準(zhǔn)TLIF及神經(jīng)根減壓步驟進(jìn)行操作，在椎間隙前方約1/3填塞自體骨粒(切取小關(guān)節(jié)突和椎板的骨粒)和同種異體骨粒后，將1枚填滿骨粒的cage先斜向內(nèi)側(cè)植入椎間隙，后盡量將cage位置調(diào)正。連接鈦棒，加壓、鎖緊，透視確認(rèn)螺釘及cage位置良好。生理鹽水沖洗間隙，進(jìn)一步止血，硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連，放置引流管，縫合腰背筋膜，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)前30 min及術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素以及對(duì)癥治療。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者行雙側(cè)直腿抬高功能鍛煉；MIS-TLIF組術(shù)后第2天拔除引流管，開(kāi)放TLIF組待引流量<50 mL/d后拔除；指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉。兩組均在拔除引流管后復(fù)查X線片，明確內(nèi)固定物位置滿意后佩戴腰圍下地鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免腰部過(guò)屈過(guò)伸運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)避免腰部體力勞動(dòng)。

1.5 臨床觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后定期隨訪，在患者手術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月收集隨訪資料。對(duì)患者治療前后及隨訪時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛緩解情況，ODI評(píng)分和JOA評(píng)分評(píng)定腰部功能恢復(fù)和臨床療效情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間等項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of the data between the two groups during perioperative period

注：與開(kāi)放TLIF組比較，①P>0.05,②P<0.05

2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 兩組患者腰痛癥狀均較術(shù)前顯著緩解，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn) VAS 評(píng)分與術(shù)前比較(P<0.05)。兩組術(shù)后3月、術(shù)后6月隨訪時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分均較同組術(shù)后3d低(P<0.05)。MIS-TLIF 組術(shù)后3d及術(shù)后3月VAS評(píng)分均低于開(kāi)放TLIF組(P<0.05)；術(shù)后6月VAS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI及JOA評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MIS-TLIF與開(kāi)放組術(shù)后3月、術(shù)后6月隨訪時(shí)ODI評(píng)分均較同組術(shù)后3 d低，JOA評(píng)分同組術(shù)后3d高，較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MIS-TILF組術(shù)后3d ODI評(píng)分低于開(kāi)放TLIF組、JOA評(píng)分高于開(kāi)放TLIF組(P<0.05)；術(shù)后3月和6月ODI評(píng)分及JOA評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 2～4。

表2 兩組VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of the VAS scores between the two groups

注：與該組術(shù)前比較,①P<0.05；與該組術(shù)后3天比較，②P<0.05；該組與開(kāi)放TLIF組比較，③P<0.05

表3 兩組ODI評(píng)分比較Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups

注：與該組術(shù)前比較，①P<0.05；與該組術(shù)后3天比較，②P<0.05；與開(kāi)放組TLIF比較，③P<0.05

表4 兩組JOA評(píng)分比較Table 4 Comparison of the JOA scores between the two groups

注：與該組術(shù)前比較，①P<0.05；與該組術(shù)后3天比較,②P<0.05；與開(kāi)放TLIF組比較,③P<0.05

2.3 并發(fā)癥比較 開(kāi)放TLIF組有1例因術(shù)中硬脊膜撕裂分別于術(shù)后第2天出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過(guò)抬高床尾及引流袋、間斷夾閉引流管及延遲拔出引流管后愈合；1例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥后愈合；并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(2/23)。MIS-TLIF組切口均甲級(jí)愈合；1例術(shù)中硬脊膜撕裂，但術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏；1例術(shù)后出現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)激惹癥狀，經(jīng)保守治療3周后緩解；并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%(2/21)。兩組均未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者術(shù)后隨訪復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片未見(jiàn)椎體間植骨、cage位置移動(dòng)及骨質(zhì)吸收，同時(shí)椎弓根螺釘固定牢靠，無(wú)移位松動(dòng)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例 49歲男性患者，診斷為L(zhǎng)5/S1右旁中央型椎間盤突出伴L(zhǎng)5/S1椎間失穩(wěn)，手術(shù)前后的影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討論

雖然經(jīng)椎間孔進(jìn)行神經(jīng)減壓和椎體間融合的TLIF相對(duì)PLIF具有椎板切除少，可減少硬脊膜撕裂、神經(jīng)牽拉和損傷的機(jī)率，已廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病治療[1-2,9]，但傳統(tǒng)TLIF需廣泛剝離和牽拉軟組織，特別是腰部后正中入路對(duì)椎旁肌及其支配神經(jīng)有不可逆的損傷，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和萎縮，術(shù)后易出現(xiàn)腰部疼痛、腰背伸無(wú)力、腰屈曲僵硬感等癥狀[1,3-4,9]，同時(shí)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞使得鄰近椎體承受更多異常載荷，增加鄰近節(jié)段退變[9]，這種后續(xù)的并發(fā)癥甚至?xí)窒诤媳旧響?yīng)有的臨床療效，稱之為“融合病”[1,3-4]。

近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)理念的強(qiáng)化、相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究的深入以及輔助器械的發(fā)展，多種微創(chuàng)技術(shù)已較廣泛應(yīng)用于臨床。MIS-TLIF是新近開(kāi)展的一種微創(chuàng)外科技術(shù)，由Foley等[10]首先報(bào)道通過(guò)分離多裂肌和最長(zhǎng)肌間的天然肌間隙入路(Wiltse入路)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。若同時(shí)使用后路撐開(kāi)系統(tǒng)，經(jīng)上述天然肌間隙逐次放置工作通道，椎旁肌被逐漸推開(kāi)，無(wú)需廣泛剝離椎旁軟組織，術(shù)后基本不形成嚴(yán)重的瘢痕，可最大限度保留相應(yīng)結(jié)構(gòu)的生理功能[9,11]。另外，術(shù)中可采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)行內(nèi)固定亦可顯著減少周圍組織損傷。

腰椎間盤突出癥外科治療方法有傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，也有經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)；有融合，也有非融合。有癥狀的腰椎不穩(wěn)若保守治療無(wú)效，腰椎椎間融合術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式。對(duì)于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的病例，若有限切除椎間盤可能出現(xiàn)殘留的椎間盤再次突出，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[2,8,12-13]；但若過(guò)多切除椎間盤可導(dǎo)致相應(yīng)椎間隙進(jìn)一步狹窄、原有的腰椎失穩(wěn)進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)頑固性腰背痛[2,12]。因此，我們認(rèn)為此類病例以選擇行腰椎間盤切除加椎間融合術(shù)為宜。Rouben等[14]通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)MIS-TLIF技術(shù)融合一或二個(gè)腰椎節(jié)段在治療退行性腰椎疾病上具有長(zhǎng)期的臨床有效性以及良好的外科持久性。MIS-TLIF與開(kāi)放TLIF或PLIF手術(shù)對(duì)于由退行性腰椎滑脫導(dǎo)致的腰腿疼痛和功能障礙均可獲得長(zhǎng)期的緩解和改善，而MIS-TLIF能縮短住院時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛藥的使用、加速返回工作、直接或間接減少醫(yī)療花費(fèi)[1,5-6]。盡管融合術(shù)后有可能喪失腰椎的部分活動(dòng)范圍，并增加鄰近節(jié)段的應(yīng)力、可能加速其退變[12]，但有研究報(bào)道鄰近節(jié)段退變發(fā)生率僅7%[9,15]，術(shù)后功能評(píng)分總體滿意[5,14,16]。因此，鑒于MIS-TLIF具備創(chuàng)傷小、減壓充分、有效的特點(diǎn)，我們認(rèn)為其目前有作為腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的較佳手術(shù)方案的潛力。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X片表現(xiàn)Figure 1 Preoperative lumbar anteroposterior, lateral and dynamic X-ray performance注：A、B為術(shù)前腰椎正側(cè)位X片提示腰椎生理弧度消失，L5/S1椎間高度丟失；C、D為腰椎動(dòng)力位X片提示L5/S1椎間不穩(wěn)

圖2 術(shù)前腰椎間盤CT及MRI顯示L5/S1椎間盤突出Figure 2 Preoperative lumbar disc CT and MRI shows L5/S1 intervertebral disc herniation注：術(shù)前腰椎間盤CT(A)及MRI(B)提示L5/S1椎間盤右旁中央型突出，壓迫硬脊膜囊及右側(cè)神經(jīng)根

圖3 術(shù)后3月腰椎正側(cè)位X片表現(xiàn)

Figure3ThelumbaranteroposteriorandlateralX-rayperformanceafter3monthsfollowingoperation

注：術(shù)后3月腰椎正位(A)側(cè)位(B)X片提示腰椎序列、內(nèi)固定及cage位置良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂

在本研究中發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放TLIF組相比，MIS-TLIF組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯減少，手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯縮短，術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，這表明MIS-TLIF組的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛癥狀緩解及腰部功能恢復(fù)更快、醫(yī)療花費(fèi)可能更少，患者容易接受。這與先前的相關(guān)研究結(jié)果類似[1,3,5-11]，其機(jī)制為相對(duì)保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)穩(wěn)定性、減少了術(shù)后瘢痕的形成和肌肉萎縮，利于腰背肌功能的恢復(fù)、降低了術(shù)后殘留和(或)繼發(fā)腰背痛的機(jī)率。據(jù)相關(guān)報(bào)道，MIS-TLIF手術(shù)主要缺點(diǎn)在于透視時(shí)間較多，如術(shù)前節(jié)段定位、術(shù)中置釘定位等，手術(shù)醫(yī)師及患者X線暴露時(shí)間長(zhǎng)，造成更多的電離輻射[1，13，17]。為彌補(bǔ)此缺點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)中采用手指觸摸“人”字脊頂點(diǎn)的方式定位椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)；另外我們發(fā)現(xiàn)分開(kāi)的肌間隙以及獨(dú)特的光源照明可滿足至少一側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)的植入，故可減少反復(fù)透視的次數(shù)與透視的時(shí)間。我們發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間相比無(wú)明顯差異，這與相關(guān)報(bào)道[9]類似，其原因一方面考慮為雖然開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)大、需要?jiǎng)冸x的組織較多，但其入路及局部解剖結(jié)構(gòu)較熟悉；另一方面可能考慮為雖然微創(chuàng)手術(shù)剝離的組織少，但局部解剖結(jié)構(gòu)可能存在欠熟悉、手術(shù)操作的速度較慢以及術(shù)中透視的增加有關(guān)。隨著病例的增加、技術(shù)的嫻熟，MIS-TLIF手術(shù)的時(shí)間必定會(huì)進(jìn)一步縮短。但關(guān)于術(shù)中透視時(shí)間和輻射量的問(wèn)題尚需進(jìn)一步詳細(xì)研究。

開(kāi)放TLIF組中有1例因硬脊膜撕裂術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，與局部粘連重和術(shù)中干擾椎管內(nèi)組織較重有關(guān)；1例出現(xiàn)切口愈合不良，可能與術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較大、軟組織持續(xù)被牽拉有關(guān)。MIS-TLIF組中1例出現(xiàn)硬脊膜撕裂但術(shù)后并未出現(xiàn)腦脊液漏，考慮原因?yàn)槲?chuàng)組局部軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后軟組織閉合更緊密、局部不易形成腔隙，故更利于局部修復(fù)或形成內(nèi)循環(huán)[8]；1例術(shù)后出現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)激惹癥狀，考慮與MIS-TLIF手術(shù)存在相當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)曲線有關(guān)[7-8]。因此，在后期的操作中我們將減壓的中心下移，盡可能保留上位椎的下關(guān)節(jié)突以減少對(duì)椎間孔處的背根神經(jīng)節(jié)刺激。雖然有報(bào)道顯示MIS-TLIF的圍術(shù)期并發(fā)癥與傳統(tǒng)TLIF類似[8]，甚至要少于開(kāi)放手術(shù)[18]。但有學(xué)者認(rèn)為中央型巨大突出、基底寬大、鈣化或大塊遠(yuǎn)距離游離髓核以及脊髓神經(jīng)損傷，應(yīng)慎重選擇MIS-TLIF治療[9]，Wang等[8]和顧廣飛等[19]認(rèn)為Ⅱ度及以上的腰椎滑脫和嚴(yán)重椎管狹窄也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇MIS-TLIF，故其適應(yīng)癥的選擇正確與否也是決定術(shù)后療效的重要因素之一。

兩組的VAS評(píng)分在術(shù)后第3天、3個(gè)月均有明顯差異，MIS-TLIF組要明顯優(yōu)于開(kāi)放TLIF組，這可能與前者的手術(shù)創(chuàng)傷較小有直接關(guān)系。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后第6個(gè)月時(shí)兩組疼痛的緩解程度已無(wú)明顯差異。兩組的ODI和JOA評(píng)分在術(shù)后第3天有明顯差異，MIS-TLIF組要明顯優(yōu)于開(kāi)放TLIF組，我們認(rèn)為造成此差異的原因有：①M(fèi)IS-TLIF組患者術(shù)后疼痛緩解迅速，可積極參與腰部的功能恢復(fù)；②微創(chuàng)手術(shù)的心理效應(yīng)也可能在患者術(shù)后的快速恢復(fù)中參與一定影響作用；③術(shù)后引流管拔出時(shí)間的差異可能會(huì)影響患者相關(guān)功能的恢復(fù)。與VAS評(píng)分不同的是，術(shù)后第3月和第6月，兩組的ODI和JOA評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與開(kāi)放TLIF組仍能積極參與康復(fù)鍛煉或MIS-TLIF組在術(shù)后仍不敢于做持續(xù)增加的腰部負(fù)荷鍛煉有關(guān)，另外也可能直接或間接證實(shí)了Adogwa等[5]和Wang等[8]的報(bào)道：即兩種手術(shù)方式的最終臨床效果均較滿意。兩組隨訪期間Cage和內(nèi)固定物位置良好，無(wú)Cage移位、沉降及斷釘、斷棒、松動(dòng)現(xiàn)象，這與術(shù)中內(nèi)植物準(zhǔn)確放置以及對(duì)植骨區(qū)的良好處理、植骨材料選擇及充分緊密植骨密切相關(guān)。雖然研究報(bào)道MIS-TLIF在相關(guān)腰椎退行性疾病的融合率較高[14,20]，甚至要稍高于開(kāi)放TLIF[18]，但是在腰椎間盤突出癥伴不穩(wěn)的病例中仍需較長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

4 結(jié)論

MIS-TLIF手術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)在早期具有良好的治療效果和較高的安全性，可比傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF手術(shù)體現(xiàn)出更優(yōu)異和更快速的恢復(fù)進(jìn)程，但中遠(yuǎn)期的臨床療效、并發(fā)癥、椎間的植骨融合以及鄰近節(jié)段的退變情況尚需進(jìn)一步大樣本病例的觀察和研究。