趙子俊 董?；?/p>

肩胛提肌損傷是在臨床工作中常見的、多發(fā)的頸肩部慢性疼痛疾病, 患者常以頸肩部固定位置疼痛, 疑似“肩周炎”或“頸椎病”就診而被忽略, 大多有長期伏案史, 頸肩部肌肉勞損史。臨床常采用針灸、理療或按摩療法治療, 治療效果不佳。肩胛提肌位于斜方肌深面起自上4個頸椎橫突后結(jié)節(jié), 止于肩胛骨脊柱緣內(nèi)側(cè)角的上部, 損傷后上頸部有明顯壓痛, 止點處有“肌束樣”條索狀硬結(jié)且損傷部位軟組織張力明顯增高, 并伴有頸、肩、背部疼痛、酸脹癥狀及因疼痛引起的上肢活動受限。疼痛病因、機制還有待進一步研究,近些年來, 對疼痛研究從生物、心理及社會等各個方面觀察研究很多, 但是從生物力學(xué)角度對疼痛研究的鳳毛麟角, 張力性疼痛是生物力學(xué)中一項指標, 在軟組織損傷的診斷和治療中具有重要價值。針刀治療中認為動態(tài)平衡失調(diào)是軟組織損傷第一位的病理機制, 主要通過軟組解除損傷點粘連、同時局部切割、減壓減張來緩解疼痛。作者選擇近年來采用針刀及毫針治療肩押提肌損傷張力性疼痛患者各50例, 進行隨機對照試驗研究, 取得了較滿意短期臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2018年6月北京懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診就診的100例肩胛提肌損傷張力性疼痛患者,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。男41例, 女59例；病程最短2個月, 最長18個月；患病部位左側(cè)為39例, 右側(cè)為61例。右側(cè)多見, 考慮與習(xí)慣用右手有關(guān), 雙側(cè)患者少見。將患者按照隨機數(shù)字表分為針刀組與毫針組, 各50例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：與針刀組比較, aP＞0.05

左側(cè) 右側(cè)針刀組 50 22 28 45.58±7.91 8.78±6.31 23 27毫針組 50 19a 31 47.62±8.36a 8.57±5.49a 16a 34組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 平均病程(月) 患病部位男女

1. 2 臨床表現(xiàn) ①患側(cè)上頸部或頸部疼痛及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣上部疼痛, 少部分肩背部有沉重感, 頸肩、上肢功能活動障礙,長時間低頭勞累或著涼后癥狀加重。②患側(cè)C1～4橫突及肩胛內(nèi)上角處壓痛明顯, 且肩胛內(nèi)上角處可觸及有“肌束樣”條索狀硬結(jié), 部分撣拔有彈響聲。③患側(cè)肩胛內(nèi)上角周圍軟組織“發(fā)硬”, 觸之有厚重感, 張力明顯增高, 壓痛明顯, 明顯不同于健側(cè)或正常人。

1. 3 診斷標準 ①有長期伏案、低頭工作等慢性勞損史。②上頸部4個頸椎橫突處、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣有壓痛點或觸痛。③在肩胛骨脊柱側(cè)上角有硬結(jié)或有“肌束樣”條索狀包塊并伴有壓痛且周圍組織發(fā)硬。④因疼痛稍有上肢活動受限。

1. 4 納入標準 ①符合上述臨床癥狀。②頸椎活動范圍多不受限, 臂叢牽拉試驗等頸椎病特殊檢查及病理征為陰性。③頸椎X線片示：頸椎生理曲度變直或反張及頸椎退行性改變征象。④除外其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1. 5 排除標準 ①合并嚴重心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者。②局部皮膚損傷或感染者。③精神障礙者。

1. 6 脫落標準 ①醫(yī)從性較差, 未按醫(yī)囑、規(guī)定時間治療者。②中途主動退出治療者。

1. 7 方法

1. 7. 1 針刀組 患者給予針刀治療, 具體為：①定進針點：患者雙上肢伏案或反坐伏椅背, 囑患者頭部偏向健側(cè)偏(15～20°)同時低頭前傾(20～40°)。取患側(cè)上頸部椎橫突有壓痛處及肩胛骨內(nèi)上角壓痛或硬結(jié)及軟組織張力增高處作為治療點, 用標記筆作皮膚標記。②手術(shù)方法：a.依據(jù)手術(shù)規(guī)格皮膚消毒, 鋪無菌洞巾, 帶無菌手套。b.在皮膚標記處進針刀, 使針體和皮膚平面成90°角刺入, 刀口線方向和肩胛提肌肌纖維放向平行。橫突處深度達骨面, 以皮膚入口為支點, 先縱行劃切1次, 橫向擺動2次, 針刀尖部保持在橫突骨面上活動。肩胛骨內(nèi)上角處硬結(jié)處進針到達硬結(jié)處先縱行劃切1次, 橫向擺動2次。然后將針身傾斜到達骨面, 仍以皮膚入口為支點, 刀刃在肩胛邊緣骨面上作縱行劃切及邊緣橫擺2次即可。周圍軟組織張力增高處, 局部垂直刺入切割淺筋膜減壓減張即可。c.出針刀, 少許壓迫止血, 外敷敷料包扎, 保持24 h針眼不著水。治療1次/周, 3次為1個療程,治療3個療程后評估療效。

1. 7. 2 毫針組 患者給予毫針治療, 具體為：①針刺治療取穴:肩胛提肌的起點處(上四個頸椎橫突的后結(jié)節(jié)部)、肩胛提肌的止點處(肩胛骨內(nèi)上角)、風池、天宗、肩中俞。②操作:患者取坐位, 穴位常規(guī)消毒, 針具取2寸毫針。肩胛提肌的止點處予平刺, 肩胛提肌的起點處、風池、天宗、肩中俞予直刺, 得氣后用提插捻轉(zhuǎn)瀉法, 留針30 min后取針,1次/周, 3次為l個療程, 治療3個療程后評估療效。

1. 8 觀察指標及判定標準

1. 8. 1 VAS評分 采用疼痛視覺模擬量表(visualanalogue scale, VAS)［1］評價患者疼痛程度 , 數(shù)字分級法用 0～10 代表不同程度的疼痛值, 0為無痛, 10為最大痛值, 分值越大代表疼痛程度越大。

1. 8. 2 壓痛指數(shù)儀測試 采用人體壓痛力學(xué)定量測試儀 (中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所研制, 專利號:ZL200520142236.5)測量［2］。壓痛儀的感應(yīng)器感應(yīng)端對準壓痛點、硬結(jié)處或高張力處, 垂直壓下, 逐漸加壓, 當患者感到疼痛時, 摁壓停止鍵,顯示屏上讀取數(shù)值并記錄。

1. 8. 3 軟組織張力指數(shù)測定 采用JZL-Ⅱ型張力計(中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所生物力學(xué)實驗室研制, 專利號ZL02253003.7)進行測量［2］。張力儀感應(yīng)器的遠端對準壓痛點、硬結(jié)處或高張力處, 按照水平儀指示的方向用感應(yīng)器垂直壓下, 無法下壓時, 讀取張力儀顯示屏上“張力”的讀數(shù)并記錄。原理：若軟組織內(nèi)部張力增大, 則會與張力儀施于組織表面發(fā)生形變的力成對等關(guān)系, 在此處所測值約等于軟組織內(nèi)部張力［3］。

1. 8. 4 療效判定 治愈：患者肩胛提肌起止點疼痛癥狀消失, 張力顯著降低, 發(fā)硬部位柔軟, 硬結(jié)消失, 頸肩無疼痛,功能活動正常, 隨訪半年不復(fù)發(fā)；顯效：患者肩胛提肌起止點疼痛基本消失, 局部軟組織變軟, 張力降低, 頸肩部輕微疼痛, 偶有復(fù)發(fā)；有效：患者肩胛提肌起止點疼痛癥狀緩解,張力降低, 仍有硬結(jié), 稍變軟；無效：肩胛提肌起止點疼痛癥狀無改善, 張力仍高, 仍有硬結(jié), 發(fā)硬部位無變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1. 9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 針刀組治療治愈32例, 占64%；顯效10例, 占20%；有效7例, 占14%；無效1例, 占2%；總有效率為98%。毫針組治療治愈18例, 占36%；顯效12例,占24%；有效6例, 占 12%；無效14例, 占 28%；總有效率為72%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 2 兩組患者治療前后各指標比較 治療前, 兩組患者軟組織張力移位值、壓痛值、VAS評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療3周后, 兩組患者的軟組織張力位移值、壓痛值均較治療前升高, 針刀組軟組織張力位移值、壓痛值大于毫針組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者VAS評分低于治療前, 針刀組VAS評分均低于毫針組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 2, 表 3。

表2 兩組患者治療前各指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前各指標比較(±s)

注：與毫針組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 軟組織張力移位值(mm) 壓痛值(N) VAS評分(分)針刀組 50 5.10±0.46a 3.18±0.78a 5.30±1.36a毫針組 50 5.00±0.21 3.26±0.84 5.40±1.52

表3 兩組患者治療3周后各指標比較(±s)

表3 兩組患者治療3周后各指標比較(±s)

注：與毫針組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 軟組織張力移位值(mm) 壓痛值(N) VAS評分(分)針刀組 50 6.35±0.13a 4.27±0.56a 1.20±0.56a毫針組 50 5.50±0.32 3.39±0.67 4.60±1.75

3 討論

3. 1 應(yīng)用解剖 肩押提肌位于頸部兩側(cè), 斜方肌和胸鎖乳突肌的深側(cè), 為一對帶狀長肌, 起自上位四個頸椎橫突的后結(jié)節(jié), 止于肩胛骨內(nèi)角及脊柱緣的上部, 此肌收縮時上提肩胛骨, 同時使肩胛骨下角轉(zhuǎn)向內(nèi), 肩胛骨被固定時, 使頸向同側(cè)屈曲及后仰, 肩押提肌受肩胛背神經(jīng)C3～5支配［4］。

3. 2 病因機制 ①頸肩部的慢性勞損, 長期伏案, 使局部肌肉(包括肩胛提肌等)過度緊張, 缺血 , 代謝產(chǎn)物堆積 , 造成慢性無菌性炎癥, 肩胛提肌止點(肩胛骨內(nèi)上角)出血, 機化,粘連, 形成“肌束樣”結(jié)節(jié)及周圍軟組織張力增高。②肩胛提肌接受起源于C3～5的肩胛背神經(jīng)支配, 在其起點的淺層走行著頸橫皮神經(jīng)。長期伏案、低頭工作姿勢會造成頸肌包括肩胛提肌肌肉緊張、起止點的勞損、痙攣、炎性介質(zhì)滲出、粘連而壓迫頸橫皮神經(jīng)。由于頸橫皮神經(jīng)比較粗大, 且穿出點周圍的結(jié)締組織厚且堅韌, 結(jié)締組織的病變會壓迫或卡壓頸橫皮神經(jīng), 使神經(jīng)水腫或充血, 神經(jīng)變得更粗大, 產(chǎn)生支配區(qū)域的疼痛, 疼痛等不良癥狀反過來加重肌肉活動受限,血流不暢, 局部軟組織張力增高, 互為因果導(dǎo)致負性循環(huán)［4］。有實驗證實單純的神經(jīng)外松解術(shù)可使受壓皮神經(jīng)的組織學(xué)和電生理學(xué)得到較好的改善［5］。針刀治療通過劃切筋膜, 松解粘連組織, 釋放局部密閉空間壓力, 以達到降低組織張力、減壓減張作用, 打斷了互為因果的負性循環(huán), 對肩胛提肌損傷張力性疼痛取得良好療效。

3. 3 體會 針刀療法可松解硬結(jié)、瘢痕病理性粘連, 最重要的是局部減壓減張作用, 減輕了對各種神經(jīng)末梢產(chǎn)生了的病理性刺激, 減輕了筋膜表面張力的增高和筋膜間室內(nèi)壓的增高而對分布于其表面或穿過其間的皮神經(jīng)產(chǎn)生牽拉或壓迫［6］, 從而很大程度緩解了因局部張力增高引起的疼痛、酸脹、牽拉壓迫神經(jīng)的相應(yīng)癥狀。針刺治療的效果主要通過行氣活血疏通經(jīng)絡(luò)及針刺鎮(zhèn)痛的原理實現(xiàn)［7-10］, 其作用途徑比較單一；針尖端沒有刀刃, 起針后筋膜上的針孔迅速關(guān)閉,未能有效解決筋膜內(nèi)高壓, 但有一定的治療作用。

綜上所述, 臨床上治療肩胛提肌損傷引起的張力性疼痛,針刀能有效緩解肩胛提肌損傷局部張力, 有效降低頸肩部疼痛和軟組織損傷, 值得臨床上推廣。

［收稿日期：2018-07-04］